«Никаких «шоколадок» врачам – и мы получим цивилизованную медицину»

Не сидеть в долгих очередях и получать внимательное обслуживание – вот простая мечта любого белорусского пациента.

Добиться такой системы можно, переведя добровольно часть пациентов (примерно 20%) во внебюджетное платное здравоохранение. Тем самым, имеющиеся бюджетные средства будут распределены на меньшее число пациентов (именно перераспределены, а не изъяты из бюджета здравоохранения), пишет «Солидарность».

Ведущие бизнес-союзы еще в 1999 году разработали подробный План мероприятий, направленный на создание цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения (далее – Реформа), который последовательно воплощается, путем внесения изменений в различные нормативно-правовые акты.

Реформа базируется на двух основных принципах:

- Равные условия хозяйствования для организаций всех форм собственности.

- Прозрачный бизнес – отрицание «серых» схем, работа только «через кассу» и без «зарплат в конвертах» (без чего невозможна добросовестная конкуренция).

Один из разработчиков Реформы председатель совета учредителей СООО «Экомедсервис – медицинский центр», заместитель председателя ОО «Белорусский союз предпринимателей», кандидат физико-математических наук Владимир Коява рассказал, что еще необходимо сделать.

Почему нужно реформировать белорусское здравоохранение

Бюджетное здравоохранение никогда не будет полностью обеспечено финансово, потому что новые технологии очень быстро развиваются, оборудование становится все более высокотехнологичным, появляются новые и дорогие лекарства. За этим не угнаться, и денег всегда будет не хватать, чтобы удовлетворить всех с наилучшим качеством обслуживания, да еще и без очереди.

Почти 20 лет назад мы пришли к убеждению, что, чтобы улучшить качество и доступность медицинской помощи, необходимо реформировать и внебюджетное здравоохранение, которое функционирует за счет средств юридических и частных лиц. Анализ состояния рынка внебюджетного здравоохранения выявил его слабые места и то, как оно должно развиваться. У нас примерно 95% охватывает бюджетное здравоохранение и всего 5-7% имеет внебюджетное.

Если есть бесплатная альтернатива, то почему люди станут платить? Значит должны быть такие услуги и такие условия, которые не может предоставить государство и которые будут привлекательны для потребителей этих услуг.

Сегодня внебюджетный сектор состоит примерно наполовину из государственного и наполовину из частного. Во всех государственных поликлиниках и больницах обязывают оказывать платные услуги. Когда-то доводили план, что 30% услуг должны быть платными.

Платные кабинеты и палаты в государственных организациях здравоохранения открываются за бюджетные деньги. Это приводит как напрямую к сокращению бесплатных услуг, так и косвенно, за счет сокращения их финансирования. А что еще хуже, это когда «платники» и «бесплатники» обслуживаются в одном и том же кабинете, только первые идут без очереди. И вряд ли кто-то анализировал, какую прибыль приносят и сколько платят налогов существующие сегодня платные услуги в бюджетных учреждениях здравоохранения, с учетом вложенных в них средств.

Еще одна очень серьезная проблема, это «серый» рынок медицинских услуг, что в первую очередь связано с бюджетным здравоохранением.

Медицинские работники часто используют имеющиеся у них возможности для получения нелегальных доходов (за внеочередную консультацию или госпитализацию, за дефицитные лекарства, за проведение исследований на высокотехнологичном оборудовании и т.д.). При этом цены на такие «услуги» значительно ниже их себестоимости, оплаченной из бюджета, а «платежи в карман» персоналу уходят из системы налогообложения и в настоящее время не поддаются учёту. Тем самым формируя «серый» рынок медицинских услуг.

При этом нарушается принцип равной доступности медицинской помощи – не все могут заплатить врачу (или рассчитаться бартером, или подарком) за оказанную медицинскую услугу. Это приводит к ухудшению качества помощи малообеспеченным, социально-незащищенным людям в связи с тем, что «заплативший» получает и больше внимания персонала, и дефицитные услуги, и лекарства. То есть на них тратится значительно больше бюджетных средств, чем на среднестатистического пациента.

При этом данные «бюджетопотребляющие» пациенты обоснованно нуждаются в медицинской помощи, но при наличии дефицита медицинских услуг, а тем более качественных, это происходит за счет ущемления прав других.

Анализ работы частных коммерческих медицинских центров показывает, что значительная часть доходов проходит «мимо кассы» и не учитывается при налогообложении. Работая «мимо кассы» в этих центрах, за счет экономии на налогах, закупки более дешевых, и в основном, контрафактных расходных материалов (они закупаются без накладных и сертификатов), имеется возможность значительно доплачивать врачам и другим сотрудникам («зарплата в конвертах»). Это порождает недобросовестную конкуренцию на рынке услуг.

Как привлечь больше пациентов к платному обслуживанию

Чтобы улучшить медицинский рынок, сначала необходимо найти дополнительные источники финансирования. И этими источниками являются средства юридических лиц, которые платят за своих сотрудников, и средства физических лиц, оплачивающих свое лечение и своей семьи. Но почему они должны будут платить, если есть бесплатный вариант?

Необходимо создать дополнительные стимулы, чтобы человек перешел на платное обслуживание. При этом, если он, к примеру, пошел платно лечить зуб, то это место в бюджетной поликлинике оказывается свободным, и его может занять кто-то другой.

Самый простой способ привлечь пациентов к платному лечению – дать льготы. Самая действенная мера – введение социального налогового вычета. Человек оплатил медицинские услуги, ему выдали чек, чек он относит на работу, где по нему возвращают подоходный налог в размере 13 % от стоимости оплаченных медицинских услуг. Так сейчас поощряют получать платно первое высшее образование (разгружая бюджетное высшее образование), либо приобретать платно жилье (разгружая бюджетное строительство).

Для пациента цена услуги станет меньше, и будет больше тех, кто сможет воспользоваться платной медицинской помощью. При этом деньги медучреждения мы легализуем, потому что придётся выдать кассовый чек. Свободных денег для зарплат в конверте станет меньше, мы разрушаем «серый» рынок, люди охотнее будут лечиться платно, появятся новые медицинские центры, повысится конкуренция и более высокое качество услуг, увеличится собираемость налогов, из бюджетного здравоохранения будут оттягиваться пациенты, и там тоже повысится качество услуг, так как сократится нагрузка, т.д. – одни плюсы.

Данная норма является одной из самых антикоррупционных, когда экономическими методами, а не административными, разрушается «серый» рынок медицинских услуг. За каждым врачом милиционера, а тем более сотрудника КГБ, не поставишь. В свете последних коррупционных разоблачений в системе Минздрава, она приобретает еще более актуальное значение.

Страховая компания берет половину цены

В нашем проекте Реформы есть два пути финансирования – когда человек идет и платит в медицинскую организацию или когда покупает полис страхования.

С 2012 года удалось внедрить социальный налоговый вычет, но только при приобретении полиса страхования. В этом случае между медцентром и пациентом возникает страховая компания. И вы сможете обратиться в организацию здравоохранения, только если заболели (наступил страховой случай), а не тогда, когда вы просто хотите обследоваться.

Сегодня в страховых компаниях остается около 50% собранных страховых взносов. Это достигается за счет страхования корпоративных клиентов. Так что среднестатистический застрахованный, если бы обходился без посредничества страховой компании, получал бы услугу вдвое дешевле или смог бы оплатить вдвое больше услуг.

Но страхование – это защита от стресса. Это инструмент перераспределения финансового бремени, когда здоровый платит за больного. Платите понемногу, но если что-то случится, искать дополнительно сумму не придется.

Этот инструмент интересен, но сегодня немного перекошен – слишком большая маржа остается в страховой компании. Тем более что главный игрок здесь – организация здравоохранения. Распределение должно быть приблизительно 25% на 75%, где большая часть должна направляться на медицинскую помощь.

Из 13 компаний, которые занимаются медстрахованием, только половина работает с физлицами –

это им невыгодно (страхуются или очень больные или «очень хитрые», которые по полной программе выбирают страховое возмещение). Причем те страховые компании, которые работают с физлицами, в основном страхуют родственников сотрудников корпоративных клиентов, которых застраховали за счет средств юридических лиц. Страховщикам выгодно застраховать одним договором сразу сто человек. И работодатель доволен, потому, что выполнил перед наемными работниками социальные обязательства.

Всего в Беларуси имеют медицинские страховки около 400000 человек. Это всего 4% нашего населения. Из них, наверно, не более 5% это самостоятельно застрахованные физические лица, которые смогли воспользоваться социальным налоговым вычетом.

Таким образом, можно сказать, что льгота есть, но она работает не эффективно. Мы же предлагаем дать право физическому лицу осознанно выбрать путь финансирования своего лечения (в рамках установленных – заложенных в бюджете – объемов «налогового вычета»): приобрести полис страхования медицинских расходов или же оплатить непосредственно лечение в организации здравоохранения. То есть, мы предлагаем перейти к рациональному использованию существующей льготы, без снижения налоговых доходов, а наоборот, их увеличению, за счет разрушения «серого рынка» медицинских услуг и развития цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения.

Какие изменения продвигают теперь

С 2002 года в России действует льгота на социальный налоговый вычет, и это верный шаг. Мы это предлагали еще в 1999 году. В начале 2000-х годов вычеты у нас разрешили в случае дорогостоящих операций. Но норма просуществовала только 9 месяцев.

Сейчас мы внесли вопрос о социальном налоговом вычете в рабочую группу по изменению Налогового кодекса. Там шла жаркая дискуссия. Вопрос уже поднялся на уровень Министра по налогам и сборам и его «пока не будут вводить», нас обнадеживает.

Мы передали в министерство результаты научно-исследовательской работы, проведенной «Минским НИИ социально-экономических проблем» при Мингорисполкоме, с участием доктора и кандидатов экономических наук и которая полностью подтверждает экономический и социальный эффекты от введение социального налогового вычета, при оплате за медицинские услуги. Кроме того, мы просили Минфин и МНС предоставить обоснование социального налогового вычета при приобретении полиса страхования медицинских расходов, которое было использовано, при его введении. Мы также обратились через общественную палату союзного государства с запросом в Федеральную налоговую службу Российской Федерации, чтобы они предоставили обоснование, на основании которого была внесена данная норма в Налоговый кодекс России.

Надеемся, что все это повлияет на позиции Минфина и МНС, будут приняты данные изменения в Налоговый кодекс, и уже с 2019 года, наши граждане смогут полноценно воспользоваться социальным налоговым вычетом.

Как добивались разрешения на больничные

Очень чувствительное для качества лечения, что мы добились – выдача больничных. Противники говорили, что будет много нарушений, их начнут давать за деньги.

Раньше частные медцентры по закону не имели статус, который позволял выдавать справки и больничные, то есть не являлись организациями здравоохранения, из-за неточностей в Законе «О здравоохранении».

Пришлось обратиться в Палату представителей Национального собрания. С нами согласились и внесли изменения в Закон – организациями здравоохранения стали те медцентры, где доля выручки от медуслуг составляет не менее 50% от всех видов деятельности. А это практически все частные медцентры.

До этого было так. Человек перешел в платную медицину, пришел лечиться, но чтобы занести документ на работу, ему нужно идти в государственную поликлинику и стоять больным в очереди. Что это за лечение? 15 лет обсуждали, в итоге добились, и все довольны.

Контроль цен делает бизнес нерентабельным

Мы давно боремся с проблемой регулирования цен. У нас 2700 платных услуг, которые разбиты по направлениям. Например, в стоматологии их более 700. И когда пациент видит в талоне выполненных работ при лечении кариеса более 20 кодов прейскуранта, то он думает, что его тут «раскручивают».

Минздрав регулирует цены на услуги двумя способами – рентабельность не более 30% и не должны превышать предельные тарифы. Такого жесткого регулирования нет не в одной отрасли.

Здравоохранение - это одна из немногих отраслей экономики страны, где созданы все условия для полноценной конкуренции, так как существует в десятки раз превосходящий по объему оказываемых услуг сектор бесплатного государственного бюджетного здравоохранения, а платные медицинские услуги оказывают как частные, так и государственные организации и ведомственные поликлиники. Поэтому, в таких условиях ни один субъект хозяйствования не возьмет на себя смелость необоснованно поднять цену и остаться без пациентов.

Добились того, что половину услуг освободили от регулирования тарифов. Но вся диагностика и ортопедическая стоматология, самые высокотехнологичные услуги, остались регулируемыми. Покупаем дорогостоящее оборудование, цена предельная и надо продавать медуслугу в убыток. Так как медицинский центр многопрофильный, то надо пациентам предложить максимальный спектр услуг, как в поликлинике и приходится оказывать услуги даже ниже себестоимости.

В 2016 году Министерство торговли исключило из перечня социально значимых товаров, цены на которые регулируются государством, молоко, мясо и т.д. В отличие от социальных товаров, все медицинские услуги (включая диагностические) можно получить бесплатно – по показаниям. Так что, по нашему мнению, платные медуслуги нельзя относить к социально значимым, и тарифы не должны регулироваться.

На июньском заседании общественно-консультативного совета при Минздраве, по настоянию бизнес-союзов, было принято решение создать рабочую группу по разрешению данного вопроса. Надеемся, что в этом году с данным анахронизмом будет покончено.

Болезненный вопрос о лицензиях

Один из самых сложных разделов, которым мы занимаемся в рамках Реформы, это лицензирование. В здравоохранении самое сложное лицензирование, так как только лицензия на медицинскую деятельность имеет более 50 составляющих видов, например: педиатрия, хирургия, кардиология и т.д. И если нарушение выявляли в каком-то виде, то прекращали действие всей лицензии и закрывали весь медицинский центр. Была сеть аптек, в одном филиале нашли нарушение, а забрали лицензию у всех аптек. Это останавливало производство и разрушало бизнес.

В то же время, за такие же нарушения в государственных организациях здравоохранения действие лицензий никогда не прекращали.

Наш подход – в случае нарушения, сначала предупреждение, а потом приостановление и, как последняя мера наказания, прекращение действия лицензии, причем, только по решению суда. И забирать не всю лицензию, а только по тому виду или по тому филиалу, где было нарушение. Эти изменение будут касаться всех субъектов хозяйствования, во всех отраслях, а не только здравоохранения.

Сначала нам удалось добиться, что лицензирующий орган может принять решение прекратить действие всей лицензии или ее части. И практика в Минздраве сложилась так, что прекращали только часть лицензии. Уже хорошо.

Но, чтобы исключить произвол чиновников и снизить коррупционную составляющую при решении такого важного вопроса, как прекращение деятельности организации здравоохранения, в последней редакции Указа «О лицензировании», являющегося последним документом из десяти, которые президент должен был подписать в конце прошлого года, были учтены все наши предложения. Надеемся, что Указ будет подписан в согласованной с бизнес-союзами редакции. Это защитит бизнес и добавит ему стабильности.

То, что отменили лицензирование медицинской деятельности для государственных организаций здравоохранения, в какой-то мере, является положительным моментом, так как, существующая практика показала, что не было случая, когда даже за самое грубое нарушение, прекращалось действие лицензии. Тем самым коммерческая медицина в государственных организациях, как составная часть системы здравоохранения, попала в «особые тепличные условия».

Бизнес-союзы убеждены, что введение лицензирования платных медицинских услуг, оказываемых государственными организациями здравоохранения – это принципиальнейшая норма, без которой не могут быть созданы равноправные условия хозяйствования для организаций всех форм собственности (что определено статьей 13 Конституции Республики Беларусь). И этого мы будем добиваться! В последней редакции проекта Указа эта норма была учтена.

И мучительный — о категориях

Потом чиновники решили сделать еще одно нововведение — чтобы в частных медцентрах все врачи и медсестры имели только первую и высшую категории. Если бы мы не подняли своевременно эту проблему и не нашли с Минздравом компромиссные решения, то половина медцентров осталась бы без работы. 80% врачей-специалистов были первой и высшей категории, а вот медсестры, зубные техники, и врачи-стоматологи практически не имели нужных категорий. Пришлось в ускоренном режиме, как исключение, направлять медицинских работников на получение первой категории, минуя вторую.

В согласованной редакции Указа «О лицензировании», нам удалось возвратить старое требование, что в частной организации здравоохранения должен быть один врач с категорией, представляющий направление — педиатр, хирург и так далее.

Чтобы нас лечили хорошие врачи, нужно реформировать систему

Я считаю, что оказание платной медицинской помощи — один из самых сложных бизнесов. Пациенты настроены часто негативно, они прошли уже «коридоры» бюджетной медицины, имеют завышенные ожидания и услуга оказывается «на их глазах». И здесь очень важно, чтобы врачи были чуткими и хорошими психологами.

Если государство не сформирует условия для стабильного развития бизнеса, то многие хорошие и востребованные специалисты могут уехать работать за границу. Некоторые уже ездят работать вахтовым методом в Россию, Польшу и Литву. Чтобы медики хотели остаться здесь, нужно создать цивилизованную систему внебюджетного здравоохранения.

Две трети вопросов, которые мы хотели решить в ходе Реформы, уже решены. Остальные, надеемся реализовать в течение двух-трех лет, так как они фундаментальные.

Внебюджетный сектор здравоохранения существует, но мы хотим сделать его цивилизованным и значительно расширить.

Я думаю, мы добьем эту стену.