«Улетел в Абу-Даби»: почему белорусские врачи уезжают работать за границу

В системе отечественного здравоохранения сложилась уникальная ситуация.

Белорусские больницы, поликлиники, скорую помощь и фармацевтику не критикует разве что ленивый. Но в то же время белорусских врачей с удовольствием принимают в самые престижные клиники мира, а на учебу и стажировку к нам едут студенты из десятков стран (пусть не самых прогрессивных с точки зрения здравоохранения, но все же).

Разобраться в причинно-следственных связях, не имея должного образования и опыта работы, фактически невозможно. Даже человеку, с головой погруженному в эту область, сложно объективно оценить, что в ней происходит. Требуется очень специфический набор качеств. С одной стороны, человек должен глубоко разбираться, почему отечественное здравоохранение работает именно так, а не иначе, с другой — иметь возможность подняться над всем происходящим, посмотреть на него немного со стороны, сравнить с примерами из других стран. И такой человек нашелся, пишет onliner.by.

Кто это?

Сергей Костюченко — белорусский врач анестезиолог-реаниматолог, бывший заведующий отделением реанимации Минской областной больницы. Почти 3 года назад уехал работать в ОАЭ — Абу-Даби, в филиал американской клиники Кливленд Клиник и сейчас готов поделиться мыслями о проблемах отечественной медицины, а они есть, и существенные. Сергей стал первым обладателем Европейского диплома по анестезиологии в Беларуси, выступает сейчас экзаменатором Европейского общества анестезиологов. Также в настоящее время он является ассоциированным профессором анестезиологии Медицинского колледжа Лернера от Кливленд Клиник, а с мая этого года еще и обладателем Европейского диплома по интенсивной терапии.

Удивился, когда начал заниматься только работой врача

— Вы занимали в иерархии белорусской медицины достаточно высокий пост, почему решили уйти и уехать в другую страну?

— Решение уехать далось очень непросто. Наступило истощение — моральное и физическое. Нужна была передышка. Я устал делать работу юриста, бухгалтера, инженера, санитара, секретаря, телефонного оператора — все это было навешано на меня в дополнение к врачебным функциям. Теперь я делаю только то, что должен делать врач: работаю на ставку, и у меня впервые есть много свободного времени, которое я могу потратить на профессиональное развитие.

— Какие были ваши первые впечатления от работы в ОАЭ? Что поразило больше всего?

— Можно сказать, что я испытал культурный шок: впервые я увидел, что в наличии все необходимые расходные материалы и препараты, что условия работы комфортные для сотрудников — начиная от пошитой по размеру личной униформы и заканчивая служебным ноутбуком и бесплатным кофе. Больше всего поразило отношение — врач там очень уважаемый человек. Уважаемый до такой степени, что таксиста, который вез меня из аэропорта в отель в мой первый день прибытия и при этом превысил скорость, инспектор просто отпустил с предупреждением и без штрафа, когда узнал, что таксист везет доктора отдыхать после долгого перелета.

— Насколько эффективна система принятия решений в белорусской медицине по всей управленческой вертикали Минздрава? Что думаете о техническом оснащении наших больниц и поликлиник?

— Основные проблемы системы в принятии решений — ее оторванность от реалий и пренебрежение инициативами. Решения часто принимаются без учета специфики нашего здравоохранения. Так, Минздрав может с легкостью выпустить очередной протокол или приказ, который физически в большинстве больниц выполнить невозможно: отсутствуют необходимая аппаратура, расходные материалы, препараты, и закупить их нет возможности, поскольку бюджет очень ограничен.

Комплектация современным оборудованием в учреждениях здравоохранения очень и очень разношерстная и абсолютно не стандартизированная. В одинаковых районных больницах может быть совершенно различное техническое оснащение и, как правило, его недостаточно. Вы же должны понимать, что бесплатная медицина не может быть технически совершенна.

Даже в ведущих РНПЦ всегда сохраняются проблемы с бесперебойными поставками расходных материалов и всегда имеются неудовлетворенные запросы по оборудованию.

Из-за этого часто возникает парадоксальная ситуация: если врач не выполнил протокол лечения и диагностики из-за отсутствия в больнице препаратов/аппаратуры/реактивов — это спускается на тормозах. Но если же врач не выполнил протокол при наличии необходимых ресурсов, то при любом разборе клинического случая наказание для врача неминуемо.

Инициатива, пусть даже и самая полезная, как правило, не приветствуется. К примеру, я делал много расчетов, как можно оптимизировать или реорганизовать тот или иной процесс, что в итоге должно было привести к существенной экономии. Практически всегда я слышал в ответ: «Что ты эти деньги считаешь? Это что, твои деньги?» Несмотря на трудности, за один год работы только лишь путем простой оптимизации удалось снизить расходы отделения на несколько сот тысяч долларов в эквиваленте.

Специалист из врача-интерна за год? Это нереально!

— Как вы оцениваете уровень подготовки белорусских медиков? Является ли он конкурентным? Видите ли вы, что у выпускников-медиков есть возможность расти и развиваться как профессионалам?

— Я думаю, ни для кого не секрет, что уровень подготовки белорусских медиков низок и в современном медицинском мире не выдерживает конкуренции с развитыми странами. Надо очень много времени, чтобы из врача-интерна сделать специалиста. У нас же это делается за год, что сделать невозможно в принципе. Практически нигде в мире нет аналогов белоруской годичной интернатуры.

Для того, чтобы стать анестезиологом за рубежом, требуется не менее 3 лет резидентуры, и абсолютно неуместно даже пытаться заявить, что врач, закончивший годичную подготовку, является полноценном специалистом. Такой врач потенциально опасен для пациента. В Англии анестезиолог учится 7 лет! Интернатура в США длится от 3 лет до 7—8 лет в узких специальностях.

Чему может научиться хирург за год интернатуры? Зашивать рану и в лучшем случае удалять аппендикс? А ведь дальше он едет в район в самостоятельное плавание. Такой хирург на самом деле очень опасен.

Если у нас так прекрасно получается готовить хирурга за год, а лора или уролога за несколько месяцев первичной подготовки, почему за рубежом никто не стремится перенимать наш уникальный опыт? А ведь для многих наших врачей дальнейшее обучение после интернатуры прекращается, поскольку наши последипломные курсы по своему качеству и содержанию практически не оказывают влияния на опыт и навыки врача. Абсолютно все белорусские врачи-профессионалы, которых я знаю, стали высококлассными специалистами благодаря самообразованию, то есть скорее вопреки системе, чем благодаря ей.

Надо быть немного ненормальным, чтобы покупать для собственного развития иностранные медицинские книги за 200—300 долларов и ездить за границу на конференции при скромной зарплате белорусского врача.

Я потратил не одну тысячу у. е. из своего кармана на собственное последипломное обучение, прекрасно понимая, что никто мне их не возместит.

Если же врач нормальный, он скорее потратит эти деньги на семью, то есть его ресурсы ограничивают его же развитие: врач замыкается в отечественной медицине и начинает вариться в собственном соку. А это всегда большой минус в профессиональном развитии. Поэтому настоящее профессиональное развитие — это, как правило, удел отдельных энтузиастов, фанатов своего дела. Благо, я знаю достаточно таких людей.

— Многие считают, что маленькие деньги — это главная причина плохого уровня белорусской медицины. Представим гипотетически, что заработные платы врачей выросли в несколько раз. Что изменится?

— Представим, с завтрашнего дня зарплаты белорусских медиков выросли в 10 раз. Сразу не изменится ничего! Потому что Иванов как пил на дежурствах, так и будет пить, Петров как опаздывал на работу, так и будет опаздывать, медсестра Сидорова как сидела в телефоне целый день, так и будет сидеть дальше.

Повышение зарплат может снизить отток кадров, но оно не способно вызвать немедленные позитивные изменения. Для того, чтобы были изменения, надо три фактора: высокие зарплаты, конкуренция и хорошее медицинское образование. Да, увеличение зарплат в несколько раз не приведет к сиюминутному улучшению медицины. Это запустит процесс, который будет продолжаться 5, 6, 8, 10 лет, но в итоге приведет к селекции высокопрофессиональных врачей, приведет к конкуренции.

Ведь абсолютно все, я думаю, понимают, что не существует хорошего строителя, который вам отлично положит плитку по доллару за квадратный метр, что невозможно найти отличного репетитора, преподающего за копейки, что вы не увидите и футболистов мирового класса в районном футбольном клубе с соответствующими зарплатами. Почему этот же принцип не должен касаться и медработников?

Никакой «косметики», требуется глобальная реформа

— Что на самом деле необходимо для того, чтобы происходили тектонические сдвиги в лучшую сторону? Что мешает нашей медицине расти?

— Наша медицина — это гротескное наследие советской медицины, которая уже давно изжила себя и нуждается в глобальном реформировании, а не в косметических исправлениях. В мире уже достаточно моделей здравоохранения, и не нужно выдумывать велосипед заново, можно взять ту, которая нам подойдет больше всего.

Но такое реформирование медицины подразумевает и совершенно другой уровень финансирования, к которому у нас пока не готовы. Следует признать, что де-факто медицина в стране практически вся платная, невзирая на заявленное в конституции.

Очень часты ситуации, когда в больнице не делают какой-либо анализ или какую-либо процедуру, потому что реактивы и расходные материалы остались только для платных услуг. То есть представляете — в больнице есть возможность сделать то, что нужно сделать и что должно быть сделано бесплатно согласно конституционному праву, но это не делают, потому что лимит для бесплатных пациентов исчерпан? У меня это не укладывается в голове...

— Сравнивая системы здравоохранения разных стран, назовите очевидные положительные и отрицательные стороны отечественной медицины. Что бы вы однозначно сохранили, а что упразднили бы без сожаления?

— Положительная сторона нашей медицины — это доступность. У нас действительно очень доступная медицина, если сравнивать с другими странами, и это надо ценить и обязательно сохранить. К сожалению, не всегда есть положительная корреляция между доступностью и качеством, и это следует четко понимать.

Основная отрицательная сторона — ее полнейшая ригидность. У нас очень сложно что-то внедрить, запустить, изменить. Так, минздравовские протоколы по интенсивной терапии и реанимации были выпущены в 2004 году! Прошло 15 лет, а протоколы все еще действительны! Чтобы что-либо изменить, нужно сперва признать наличие проблемы. Если официальная позиция гласит, что значимых проблем у нас нет, то что мы, собственно, хотим изменить?

Ну и количество бумажной документации в отечественной медицине — это наша вечная головная боль. Такого количества писанины пока еще не видел нигде. Электронная документация избавила бы врачей и медсестер от кучи проблем и существенно бы облегчила жизнь.

— Как вы считаете, стоит ли нам ждать оттока квалифицированных медиков за границу? Идет ли он сейчас, насколько велики масштабы, по вашим наблюдениям?

— Ежегодные официальные заявления о том, что у нас нет дефицита врачей и что мы выпустили несколько тысяч интернов, не более чем очередной популизм. Министерство здравоохранения до сих пор в вопросах статистики приводит цифры физических лиц врачей, оперируя количеством, но не качеством. У нас врачей до сих пор, словно крупный рогатый скот, считают по головам без акцента на их качество. Уехало, мол, за границу 200 врачей за год — ерунда. Так это 200 потенциальных кандидатов наук, докторов наук, заведующих отделений, ученых — людей с максимальным потенциалом, которые способны к развитию, это одни из самых обучаемых врачей. Один такой врач принесет пользы больше, чем несколько молодых специалистов.

Для того, чтобы подготовить полноценного специалиста, нужно не только отучить его в вузе и заставить пройти интернатуру. Это многолетний, сложный процесс — создание профессионального врача. И когда такой врач уходит — это катастрофа. Следует четко понимать, что интерны и выпускники не являются заменой врача. Когда полноценно обученный, сдавший сложные экзамены врач покидает страну, то даже если на его место придет 3 интерна — это не исправит ситуацию.

Хотя на текущий момент в Республике Беларусь уровень врача-специалиста соответствует той цене, которую рынок готов за него предложить. Наше медицинское образование дает возможность работать врачом в конкретных условиях. Если бы, к примеру, наше медицинское образование соответствовало среднеевропейскому уровню, то логично, что специалисты потянулись бы и к среднеевропейским зарплатам. Обеспечить такие зарплаты государство пока еще не готово. Поэтому и ищут компромисс между качеством образования и уровнем оплаты врача.

Так, даже отличник учебы медуниверситета на пике своей формы не в состоянии сдать стандартный экзамен USMLE без специальной подготовки (американские медицинские экзамены), равно как и только что успешно сдавший экзамен на высшую категорию врач не сможет подтвердить свою квалификацию в Европе на стандартной аттестации по специальности, если не будет для этого дополнительно готовиться. Вроде медицина одна, но требования совершенно разные.

Я более чем уверен, что если, к примеру, просто сделать обучение в медвузах на английском языке, как в той же Индии, то отток специалистов после выпуска увеличится в десятки раз. Если же сделать упор и на качество образования, то с текущими трудовыми зарплатами наши вузы просто станут кузницей кадров для Евросоюза. Хотя в нынешней ситуации массовый отток кадров — это практически единственный эффективный механизм регулирования оплаты труда медработников, что уже имело место в той же Чехии и Польше.

На текущий момент средний уровень врача не позволяет ему без специальной подготовки уехать за границу. Для того, чтобы уехать, необходимо как минимум повысить свой уровень образования. Более того, традиционно наши врачи очень плохо владеют иностранными языками. Следовательно, нужно овладеть и иностранным языком. Ну и национальное стремление избегать выхода из зоны комфорта также сдерживает многих.

Тем не менее, несмотря на утечку кадров, у нас в стране остается немало отличных врачей, которые качественно делают свою работу, спасают жизни — начиная от Пинской центральной больницы и заканчивая Минским научно-практическим центром хирургии, трансплантологии и гематологии. Жаль только наблюдать, как многие из них уезжают из страны в поисках лучшей жизни. Но, с другой стороны, я за них рад — все у них будет хорошо! Вот только кто останется лечить наших близких? Это риторический вопрос.

Есть множество вариантов, как наказать врача, но только пару, как его наградить

— Изменится ли ситуация в ближайшее время, что, на ваш взгляд, можно сделать для того, чтобы приостановить этот исход, давайте будем говорить не о фантастических перспективах, а о тех реалиях, что есть в Беларуси сейчас?

— У нас нет ни одного механизма, ни одного одобренного государством способа, как удержать профессионального врача. Оклад фиксирован, премия ограничена, вопрос о реальном увеличении зарплаты, чтобы заинтересовать специалиста, даже не рассматривается.

Как говорится, уехал Максим, да и черт с ним.

Есть превеликое множество вариантов, как наказать врача, но только пару вариантов, как врача наградить за хорошую работу. То есть эффективно работает лишь метод кнута, а не пряника. То повышение зарплат, которое сейчас проводится в РБ, — это даже не полумеры, они неспособны в принципе сдержать отток специалистов. Посудите сами — врач со стажем работы от 15 лет будет получать на 54 рубля больше! 54 рубля за 15 лет работы! Комментарии тут излишни. Планы увеличить зарплату в 2 раза к 2025 году еще более странные, поскольку нет никакой привязки планируемого роста зарплат к росту цен, инфляции и к курсу доллара. Вполне возможно, что с зарплатой, увеличенной в рублях в два раза, в 2025 году покупательская способность будет даже ниже, чем сейчас.

Нужно перестать манипулировать цифрами и показать реальные зарплаты — отображать цену часа работы врача, причем в стабильных единицах. Так, если средняя зарплата врача составила 1000 рублей при отработанных 300 часах в месяц, то более понятно об оплате труда врача скажут цифры 3,3 рубля в час или полтора доллара в час!

Чтобы приостановить отток специалистов, нужно существенно поднять зарплаты медикам, отвязать оплату труда от тарифных сеток и предоставить возможность манипулировать зарплатами в широком диапазоне. Так, для привлечения высококлассных специалистов можно предлагать индивидуальные зарплаты, как это часто практикуется за рубежом. Мы же можем выделить индивидуальные зарплаты новым тренерам хоккейного минского «Динамо»? Почему за эти деньги нельзя нанять действительных специалистов с международным опытом в сфере здравоохранения, специалистов, которые смогут помочь исправить нашу медицину?

— Что говорят о белорусской медицине иностранные коллеги, какие плюсы отмечают, какие минусы их удивляют более всего?

Белорусскую медицину иностранные коллеги знают достаточно плохо, наслышаны в основном о наших успехах в трансплантации. Среди плюсов, конечно, отмечают бесплатное медицинское образование и доступность медпомощи. Больше всего их удивляет оплата труда медработников. Так, коллеги не могли поверить, что врач в Республике Беларусь может получать меньше грузчика или кассира.

Еще их удивляет отсутствие у нас понятия о безопасности пациента (patient safety). Вопрос безопасности пациентов — один из важнейших, если не самый важный, но наиболее игнорируемый и замалчиваемый вопрос. У нас невыгодно говорить о безопасности пациента. Нет ни комитетов, ни комиссий, ни групп, ни отделений, занимающихся вопросами безопасности пациентов. Хотя это критически важно в медицине, не менее важно, чем в авиации.

Почему в авиации никто не заставит пилота лететь, если в самолете не работают закрылки или нет в наличии второго пилота либо просто спасательных жилетов? Почему каждый день сотни анестезиологов идут работать в операционные на свои рабочие места, не имея необходимых расходных материалов, препаратов, аппаратуры?

— Создается впечатление, что белорусская медицина крайне зарегламентирована и забюрократизирована. Есть ли в этой строгости смысл и положительные стороны? Какие негативные последствия от этой бюрократии вы бы отметили?

— Чрезмерная бюрократизация всегда вредна, она не несет никакой пользы, а только усложняет процесс оказания медицинской помощи. Вследствие бюрократизации возникает отрыв работников от реальной работы — куча сил и времени уходит на преодоление всей бюрократической волокиты. Так, чтобы закупить, к примеру, обычные катетеры, заведующий отделением должен написать докладную, что нужны катетеры, подписать ее у главного врача, составить техническое задание, задание на закупку, тоже подписать его у главного врача, отнести в отдел закупок, затем каждые пару дней проверять, как идет процесс. После получения одобрения в вышестоящих инстанциях нужно провести экспертизу имеющихся предложений, сделать экспертную оценку и только после этого можно связываться с поставщиком. И на все это уходит уйма времени. А теперь представьте, что в отделении до сотни различных расходных материалов и, чтобы купить каждый из них, нужно проделать все вышеуказанное.

«Старая школа» уже не спасет

— Говорят, что нынешний уровень здравоохранения держится фактически на «старой школе». Так ли это? Если да, то что нас ждет через 5, 10, 15 лет, в случае если ситуация будет развиваться без изменений? Давайте попробуем спрогнозировать поэтапно.

— На «старой школе» какое-то время держалось наше медицинское образование. К сожалению, из науки уходит все больше людей. Сейчас совершенно невыгодно работать научным сотрудником на кафедре за смешную кафедральную зарплату.

Молодежь идет в науку крайне неохотно, или идут те, кто там по умолчанию быть не должен. Если сейчас ничего не менять, то уже через 5 лет у нас будут серьезные проблемы со следующей сменой ассистентов/доцентов/профессоров. Через 10 лет дефицит врачей придется устранять очередным увеличением наборов в медвузы, что снова скажется на качестве образования. Конечный результат будет весьма печален: проблема достигнет таких размеров, что ее уже будет невозможно скрыть манипуляцией со статистикой и заказными новостями об успехах нашей медицины.

— Во всем мире медицина — интернациональная среда, которая в идеале впитывает все самое лучшее со всего мира, речь идет о фармакологии, приборостроении, обучении, стажировке и т. д. У нас в стране во многих отраслях медицины применяется импортозамещение. Насколько это, на ваш взгляд, разумно?

— Это может быть разумно и даже очень полезно, если это делать с умом. К сожалению, тенденция к импортозамещению часто идет вразрез со здравым смыслом. Так, отечественная аппаратура стоит столько же, а иногда и дороже, чем зарубежные аналоги. Сравнивать же их качество не имеет смысла. Бывают случаи, когда под наклейкой с логотипом отечественной фирмы находились наклейки с названиями оригинальных производителей, когда на полностью иностранный прибор наклеивают русскоязычные стикеры и выдают за «made in Belarus».

Многие отечественные аналоги заметно уступают иностранным оригиналам, но попытки закупить иностранный аппарат/лекарство обречены на неудачу, поскольку идет мощное лоббирование отечественных производителей. Должна быть здоровая конкуренция: если ты не можешь сделать качественный продукт за доступную цену, не стоит насаждать его.

— Есть ли вероятность, что вы вернетесь в белорусскую медицину? Назовите пять-семь причин или условий для такого возвращения.

— Я бы искренне хотел использовать свой опыт для улучшения качества оказания медицинской помощи в нашей республике, однако, чтобы это сделать, я буду опять вынужден жертвовать своим временем, здоровьем, своей семьей и своим финансовым положением, практически ничего не имея взамен. Да простят меня местные комментаторы, но я не готов работать за 600 рублей в месяц на ставку. Врач не должен думать о деньгах, у него должны быть такие условия, которые культивируют профессиональное развитие, — условия финансового и эмоционального комфорта.

Думаю, для возвращения уже уехавших коллег необходимо создать адекватные рабочие условия — полностью оборудованные рабочие места, нормальную врачебную нагрузку, приемлемую оплату труда, возможность свободного профессионального развития и юридическую защищенность. Касательно последнего — врач пока что абсолютно не защищен перед законом. Статья 162 УК Республики Беларусь («Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником»), к сожалению, не делает разницу между врачебной ошибкой/осложнением и халатностью, и стандартное осложнение любой процедуры с легкостью можно подогнать под уголовный кодекс, что само по себе абсурдно.

Но этому, к сожалению, вряд ли предстоит сбыться. Ведь, как мы помним, у нас в медицине нет значимых проблем.