Дуремары возвращаются

Как российская медицина оказалась во власти дилетантов и лжеученых.

В конце ноября книга медика, основателя научно-просветительского фонда «Эволюция» и бизнесмена Петра Талантова «0.05 Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия» получила премию «Просветитель» сразу в двух номинациях. Лучшей в номинации «Естественные науки» ее признали члены жюри, состоящего из ученых, а также обычные люди, участвовавшие в «народном» голосовании на портале «Образовач». «Доказательная медицина» — это увлекательнейшее путешествие по истории становления врачебных принципов и здравоохранения во всем мире от эпохи лечения кровопусканием до современных разработок противораковых препаратов и какого-нибудь биохакинга. На фоне современного состояния российского здравоохранения главы книги о мировых прорывах в медицине читать особенно больно.

Талантов знает, как расставлять акценты: он участвовал и в работе комиссии РАН по борьбе со лженаукой, и в разоблачении «медицинских блогеров», и периодически сталкивается, будучи членом нескольких экспертных сообществ, с российским Минздравом. Иными словами, он видит все болячки отечественной медицины четче многих других, хотя в интервью спецкору «Новой» в силу природного оптимизма постарался ни разу не сказать прямо, что все, кажется, очень плохо. И будет только хуже.

Злокачественное образование медицины

— Вы когда заболеваете, лечитесь в России?

— В России. Мне нечасто, к счастью, пока приходится обращаться к врачу, но когда нужно было вырезать аппендикс, оперировался я здесь. Хронических заболеваний у меня нет, чтобы рассматривать хотя бы возможность лечения за границей, а во время простой простуды я и вовсе стараюсь дома отлеживаться.

— И как вам уровень российских врачей? Если разбить историю становления медицины на эпохи, как это сделано в вашей книге, в каком времени они будут чувствовать себя наиболее комфортно?

— Как всегда — смотря с чем сравнивать. В России медицина достаточно современная и относительно развитая. Но если считать, что медицина проходит некий линейный путь, как может показаться, если читать книгу (хотя это некая художественная условность), то хронологически сейчас российская медицина на временной шкале находится примерно в конце XX века.

У нас есть технологии, но нет системы здравоохранения, которая опиралась бы на рациональные принципы и на научные данные. По ощущениям, мы сейчас на уровне 70-80 годов прошлого века где-нибудь в Великобритании.

Это, безусловно, лучше, чем в какой-нибудь небогатой африканской стране, но, безусловно, мы не бежим впереди всего человечества.

— Одна из важных мыслей в вашей книге: современному российскому врачу просто некогда учиться. Это к вопросу о причинах отставания.

— Да, я в книге приводил пример про то, что в США в 2004-м году проводили исследование, согласно которому абстрактному врачу для беглого прочтения материалов обо всех последних исследованиях нужно 29 часов в сутки — минус выходные, но с учетом захваченного времени на сон, еду и, собственно, на лечение пациентов. Это в принципе неразрешимая задача для врача — работать и одновременно обновлять информацию с такой скоростью и держать у себя в голове все новые разработки.

Есть инструменты, которые информацию для врача систематизируют и помогают ему принимать решения, основанные на актуальных и современных данных. Один из таких инструментов — клинические рекомендации. Идея звучит замечательно: специально приглашенные эксперты оценивают актуальные данные и «упаковывают» их в виде простых рекомендаций для врачей. Вопрос в том, как их писать, поскольку авторы клинических рекомендаций могут быть сами недостаточно компетентны, у них может быть конфликт интересов. В российской медицине есть области, где рекомендации работают хорошо: как любят шутить сами врачи, это те рекомендации, которые переписаны с зарубежных без добавления чего-то своего. А есть абсолютная катастрофа: крупный скандал возник с рекомендациями по острому ишемическому инсульту. Раз в три года Минздрав должен их обновлять. В последний раз они обновились чуть больше года назад, и оказалось, что в целом неплохие рекомендации содержали целый раздел препаратов, которые в большинстве развитых стран лекарствами не считаются, они недостаточно изучены.

Проблема возникает не только потому, что у нас не хватает оснований считать препараты эффективными, а потому, что у нас недостаточно причин считать их безопасными. Эта группа препаратов производится в том числе из мозга животных, что с учетом прионных болезней (семейство прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, поражающих мозг людей и животных: если совсем грубо, мозг просто становится рыхлым; летальность — 100% — В.П.) делает этот биологический препарат весьма небезопасным.

— Почему Минздрав опубликовал такие рекомендации?

— Потому что эта группа препаратов входила в круг научных тем, которыми занималась [министр здравоохранения] Вероника Игоревна Скворцова в тот момент, когда еще была близка к науке. Возможно, авторы рекомендаций сделали некий реверанс в адрес министра, хотя она сама могла быть даже не в курсе. После скандала рекомендации удалили с сайта Минздрава, когда я смотрел в последний раз — новые так и не появились.

— То есть инсульты в России сейчас лечат по рекомендациям позапрошлого поколения?

— Да, но надо сказать, что и в этих, предыдущих рекомендациях, этот класс препаратов для лечения инсультов тоже присутствует. Возможно, уже выложили новые, надо проверить. нужно помнить одну вещь: как должны лечить и как лечат — это не одно и то же, ситуации бывают разные.

Возвращаясь к врачу, которого надо как-то научить новому: существуют системы продолжающегося образования — в том числе и в России, — но, к сожалению, значительную часть образовательного контента в России поставляют те, кому это нужно — то есть производители лекарственных препаратов.

— И в итоге врачи учатся тому, что препарат этого производителя лечит болезнь лучше всех.

— Конечно. Это одна из форм маркетинга, даже если внешне все будет выглядеть так, что нет никакого конфликта интересов.

И вообще большая беда у нас с высшим медицинским образованием, которое дают в университетах.

— Тоже Великобритания 80-х?

— Мне сложно положить уровень медицинского образования в стране на какую-то временную шкалу. Но будущих врачей не учат критически оценивать новую информацию, результаты исследований, читать и интерпретировать научные публикации. Студентам зачастую не прививают определенный стиль мышления, а дают просто набор фактов. Они в вузе шесть лет принимают все от преподавателей на веру — они и после того, как начинают работать, сохраняют ту же модель поведения, не имея привычки критически относится к новым данным, требовать доказательств.

Еще одна огромная катастрофа: врачи в России считают, что английский язык — это не тот навык, который им нужен.

Но в современном мире человек, деятельность которого основана на научных данных, не может не владеть — к тому же, хорошо — английским языком: де-факто это язык науки. Подавляющего большинства научных статей по медицине на русском языке просто нет, полезность того, что изначально пишется на русском, в среднем невелика. Даже если что-то переводится, всегда есть временной лаг с момента публикации оригинального материала до перевода его на русский язык — это могут быть годы. Именно поэтому врач должен уметь читать на английском языке, критически оценить прочитанное

— Возможно, в России врачи до сих пор находятся на таком уровне, когда считают, что им важнее не английский, а латынь.

— Ничего плохого в латыни нет (смеется). Но все же сначала стоит овладеть английским.

— Какова вероятность того, что в российской медицинской науке прямо сейчас готовится огромный прорыв?

— Она не нулевая (смеется). Все может быть, чудеса случаются. В России есть команды, которые занимаются нормальными исследованиями: я не хочу сказать, что здесь выжженное поле, но плотность адекватной медицинской науки в стране очень мала. Вероятность есть и она выше, чем в условной Ботсване, но ниже, чем в странах, где идет основная работа: это США, европейские страны, Австралия, Япония, сейчас и Китай.

Научному журналисту и предпринимателю Петру Талантову — 45 лет. Он дипломированный медик, хотя врачебную карьеру оставил ради бизнеса: компания по доставке цветов «Флорист.ру» была основана Талантовым в 1999 году, в 2014-м журнал «Секрет фирмы» включил его в топ-100 российских миллионеров. Публике, однако, Талантов больше известен по своей научно-популяризаторской деятельности. В 2015 году он основал фонд «Эволюция», который к 2019 году сформировался в одну из ключевых платформ по борьбе со лженаукой и площадку по поддержке российских учителей и книгопечатанию научной литературы.

В 2016–2017 годах Талантов сотрудничал с Комиссией РАН по борьбе со лженаукой: знаменитый Меморандум № 2 «О лженаучности гомеопатии» создавался при его непосредственном участии. С 2018 года Талантов входит в Комиссию по противодействию фальсификации научных исследований РАН. Кроме этого, он является членом Общества специалистов доказательной медицины.

Испытания под знаком дешевизны

— Как вообще проводятся медицинские исследования? Как, например, проверяют, готово ли лекарство к выходу на рынок?

— Представим, что у нас есть новое вещество. Сначала мы его исследуем, что называется, in vitro — в пробирке. Мы смотрим, как потенциальное лекарство взаимодействует, например, с белками, влияя на которые мы предполагаем повлиять на болезнь - их называют мишенями. Если нам кажется, что вещество действует так, как нужно, можно переходить на целые организмы, поскольку in vitro мы никогда не узнаем, к каким изменениям может привести потенциальное лекарство в человеке. Для таких опытов используются лабораторные животные, сейчас обычно используется минимум два разных вида, один из которых — не грызуны.

После того как мы проверили препарат на животных, сразу его выпускать на рынок ни в коем случае нельзя. Есть хороший пример, который это демонстрирует: я про историю с препаратом от утренней тошноты беременных «Талидомид», когда после его приема больше 10 тысяч детей родилось с врожденными уродствами — в основном, с тюленьими конечностями. «Талидомид» давали беременным грызунам в дозах, гораздо больших, чем получали женщины, чьи дети пострадали — и никаких проблем не было. Поэтому за экспериментами на животных всегда следуют эксперименты на людях.

Они идут в несколько этапов (их также называют фазами). Первая фаза — это когда препарат тестируют на здоровых добровольцах. Не очень большой группе — 10-20 людям — вводят препарат, чтобы понять, какие побочные эффекты и при какой дозе возникают. Обычно эти люди получают деньги за опыты над собой, потому что это зачастую неприятная работа и даже рискованная, известно достаточно много примеров, когда добровольцы серьезно пострадали или даже погибли. Последний подобный случай был в 2016 году: до этого препарат давали приматам, и все было нормально — а у одного из добровольцев-людей прием препарата вызвал тяжелые последствия, человек умер. Вторая фаза — когда приглашают больных: им препарат дают чтобы понять, какой эффект от приема можно получить. Если нас эти тесты убеждают, переходим к третьей фазе: это дорогие клинические исследования, в которых участвует до десятка тысяч человек. Ученые смотрят, как разные группы людей реагируют на препарат. Если удается показать, что препарат достаточно эффективен и безопасен, он может выйти на рынок.

Иногда, если существуют какие-то дополнительные опасения, регулятор (в России это Минздрав) страны, в которой выпущен препарат, может назначить постмаркетинговые исследования: изучают препарат, официально уже выпущенный в продажу. Сейчас идет бурная дискуссия по поводу сверхпопулярного в России препарата «Кагоцел». Есть гипотетическая возможность того, что у него могут быть негативные побочные эффекты: при его изготовлении используется госсипол, который вызывает бесплодие. А убедительных данных, которые бы показали, что лекарство не распадается в организме таким образом, чтобы госсипол не высвобождался, не опубликовано. В такой ситуации было бы хорошо, чтобы Минздрав или Росздравнадзор назначили постмаркетинговые исследования, чтобы посмотреть, не возникло ли у детей, которые его принимали (а препарат выходит давно), проблем с бесплодием. Почему-то этого до сих пор не сделали.

— Описанная вами картина показывает идеальное исследование препарата. Сколько в России реально проходит фаз?

— Формально в большинстве случаев новый лекарственный препарат проходит все те же фазы, модель скопирована с общепринятой в мире. Другое дело, что Минздрав куда более слабый регулятор, чем, например, американская FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — В.П.). Если мы говорим о третьей фазе испытаний какого-либо терапевтического препарата в США, то в ней будут участвовать тысячи и тысячи людей, а исследования будут продолжаться несколько лет. В России никакого жесткого ограничения по количеству задействованных в испытаниях людей нет. Если три сотни человек участвовали в клинических исследованиях — это здорово.

Вторая проблема — отсутствие прозрачности. Надо понимать, что прозрачность и в Штатах, и в Евросоюзе появилась относительно недавно: стала обязательной публикация документов, которая позволила бы нам с вами зайти и посмотреть, на основании чего конкретно было принято решение, что препарат достаточно эффективен и безопасен. В России есть 61-ФЗ «О обращении лекарственных средств», который тоже требует публикации таких данных в интернете. Однако есть внутренний минздравовский подзаконный акт (Приказ №47), где говорится, что да, публиковать надо, но в закрытом разделе и пароль к этой информации дается только самим производителям лекарства.

Сейчас меняется законодательство по лекарственным препаратам. Мы теперь должны будем регулировать деятельность по препаратам в соответствии с правилами Евразийского экономического союза. Там более прогрессивные правила, заложена прозрачность, и если четко следовать им, то это изменение в лучшую сторону. Но вот в России недавно по этим правилам был зарегистрирован первый препарат. Отчет должен был быть выложен в течение нескольких дней, но его нет до сих пор.

— Когда производители препаратов проводят испытания, которые могут вызвать вопросы, им чего не хватает: денег, желания, времени, компетенций?

— Если мы говорим конкретно о количестве людей в исследованиях, то это стоит денег. Чем меньше людей участвует, тем дешевле эксперимент. Суммы могут отличаться, но если я скажу, что «стоимость» одного пациента составляет примерно 30 тысяч рублей, то не сильно ошибусь. Если нужна тысяча пациентов для исследований, то мы уже получаем 30 миллионов рублей. Понятно, что раз ничего тебя не побуждает проводить большие исследования и никто этого не требует, просто проведи маленькие и дешевые.

Что касается вопроса компетентности, то некоторые критики подвергают сомнению возможности нашего регулятора адекватно оценить убедительность доклинических и клинических исследований. Возможностей, наверное, и правда меньше, чем в Евросоюзе.

— А как же вопрос врачебной репутации? Другие все равно же узнают, что ты провел нечестное или некачественное исследование?

— Кто узнает? Кто об этом разговаривает? Кого это вообще интересует? Такого дискурса в принципе не существует. Большинство людей понятия не имеет, как разрабатываются препараты, и не интересуется этим.

— Насколько чиновничество влияет на отставание России от мировой медицины?

— Я бы не то что выступил в защиту чиновников, но их действия вторичны по отношению к количеству денег, выделяемых на систему здравоохранения. На это нужны большие деньги, которые в силу того, как выстроены приоритеты в России, никто не дает. Поэтому в некоторых областях чиновникам проще имитировать деятельность. И это одна из причин, почему экспертные заключения по медицинским исследованиям не публикуются: не потому, что там сквозит в каждой строчке коррупция (хотя я не говорю, что этого нет), а потому что без слез на написанное не взглянешь. Лучше пусть это все будет закрыто и у людей будет иллюзия, что научная экспертиза лекарственных препаратов в России ведется адекватно.

Первичная проблема российского здравоохранения — в отсутствии политической воли и желания выделять достаточное количество средств на медицину. Создание эффективной системы здравоохранения — нетривиальная задача. Нужно, помимо прочего, найти специалистов, которых в России недостаточно, и обучить их.

Никто этим не занимается, проще имитировать.

Каков поп, таков и рецепт

— Какие болезни прямо сейчас угрожают россиянам?

— Судя по всему, прямая угроза сейчас — ВИЧ.

— Смотрите, есть концепт: с распространением эпидемии ВИЧ бороться через духовно-нравственное воспитание…

— Ну, бред! Вы спрашиваете и уже знаете ответ! (смеется)

— Знаете, кто это сказал?

— Какая-нибудь [депутат Мосгордумы Людмила] Стебенкова.

— Нет, это Скворцова (на форуме по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа 25 ноября министр здравоохранения заявила, что для борьбы с распространением болезни необходимо духовно-нравственное воспитание молодежи и повышение информированности людей о ВИЧ-инфекции — В.П.). Что вы думаете об этой идее теперь?

— Скворцова?! Идея лучше от этого не стала. Это по-прежнему бред: либо вы всерьез боретесь с ВИЧ или вы имитируете эту борьбу и передаете ответственность, например, церкви.

— Это не похоже на откат к временам, когда для лечения болезней сливали из организма черную желчь?

— Нет, это другое. Мы имеем перед глазами попытку перевести стрелки в отсутствие реальной деятельности. В истории с кровопусканием или черной желчью люди опирались на те научные принципы, которые им тогда существовавшее знание позволяло сформулировать. Здесь же на мой взгляд, посыл такой: это не проблема Минздрава. Это проблема тех, кто должен у нас заниматься духовно-нравственным воспитанием: видимо, это РПЦ, телевизор, школа.

— Что вы думаете об импортозамещении в медицине? Российские дженерики — это гуд?

— Не хотел бы обобщать и говорить, что все российские препараты — это плохо. Но все должен решать рынок, а когда мы видим административную кампанию по его регулированию сверху, это всегда выходит боком. Важно, чтобы российский препарат был не хуже оригинала и при этом дешевле. А если у него больше побочных эффектов, ниже эффективность (что случается с такого типа препаратами), то это однозначно беда для пациента.

— Кто принимает решение — выпускать дженерик на рынок или не выпускать?

— Дженерик имеет право быть на рынке вне зависимости от того, идет кампания по импортозамещению или нет. Как только на оригинальный препарат истекает патент, тут же выходят дженерики — так это работает во всех странах. Но не всегда эти дженерики доступны. Мне онкологи рассказывали, что в России катастрофическая ситуация с препаратами для онкобольных. Многие жизненно необходимые импортные препараты просто не закупаются. Те же онкологи, к слову, говорят, что некоторые российские препараты в целом неплохие. Проблема в том, что часто лечить пациентов вообще нечем. В онкологии ведь в последние годы фактически произошла революция с появлением новых биологических препаратов — однако они очень дороги и недоступны пациентам. А отправлять пациента покупать лекарство за свой счет врач не имеет права: курс такого препарата может стоить сотни тысяч рублей.

Опять-таки это вопрос государственной политики и приоритетов. Если хотя бы половина оборонных денег тратилась на здравоохранение, давно хватило бы денег на все препараты.

— Это же Россия: ракеты сами себя не сделают, а «бабы новых нарожают».

— Вот да, приоритеты такие.

— Интересно, среди российских врачей есть деление на государственников («пусть будем лечиться корой дуба, но зато своей!») и условных либералов?

— Такого я не видел, чтобы были какие-то явные “почвенники”, которые лечат людей березой, веником, водкой и соленым огурцом все болезни. Есть куча людей со своими странными идеями, кого и как лечить — к сожалению, часто это антинаучно до полного безумия.

Вы же читали доклад о кандидатах на выборы в Российскую академию наук и их научных работах из Средних веков, все понимаете.

Дуремары возвращаются

— В вашей книге написано, что в связи с введением стандартов ЕАЭС для выпуска гомеопатических препаратов больше не нужны будут клинические испытания. Как так вышло?

— Нельзя показать эффективность гомеопатического препарата в ходе честных клинических испытаний — потому что они неэффективны. Вот хоть что делай, тебе придется либо фальсифицировать данные, манипулировать ими в ходе анализа или смириться с отрицательным результатом. Либо нужно полностью запрещать гомеопатию, и ее на рынке больше не будет; либо создать законодательную лазейку для ее существования. В некоторых европейских странах с небольшими бюджетами на здравоохранение — Кипр, Мальта — гомеопатических препаратов просто нет. В остальном Евросоюзе гомеопатия есть. Очевидно, что есть опасение получить порцию недовольства со стороны небольшой группы/секты поклонников этих препаратов.

В России же происходит следующая история. В правилах экспертизы регистрации лекарственных средств заложен принцип: если гомеопатический препарат регистрируется без конкретных показаний, то от него ничего особо не требуют. Это нормально, поскольку ты должен доказывать как раз эффективность при конкретных показаниях: указал насморк — средство должно от него помогать. Если вам нравится гомеопатия, идите в аптеку, покупайте, пейте, сами придумывайте, от чего вы лечитесь — мы за это ответственности не несем. Если же хотите регистрироваться по показаниям, подтверждайте безопасность и эффективность вашего средства.

Сейчас мы наблюдаем попытки заинтересованных лиц всеми правдами и неправдами заложить в низкоуровневых документа возможность регистрировать гомеопатические препараты по показаниям, но без доказательств эффективности и безопасности.

Это может привести к катастрофе. Уже были печальные примеры: широко известна произошедшая в США трагедия, связанная с гомеопатическими препаратами для снижения боли при прорезывании зубов на основе белладонны. К моменту, когда этот препарат убрали с рынка, как минимум десять детей от него погибло, а огромное количество было госпитализировано. «Они неэффективны — но это проблемы тех, кто их покупает» — это не подход. Всегда есть вопрос безопасности, к нему нужно относиться максимально серьезно.

— А Минздрав опять ничего не делает?

— Ну…

— Я просто помню, что комиссия РАН признала гомеопатию лженаукой.

— Была замечательная история с Минздравом. Когда меморандум РАН вышел (6 февраля 2017-го года — В.П.), Скворцова в тот же день сказала, что да, нужно создавать комиссию по этому поводу. С тех пор ничего не произошло, все спустили на тормозах.

— Наивный вопрос: люди-то почему продолжают верить гомеопатам, акупунктуре, пиявочникам?

— Люди верят вообще во все. Гомеопатия, хотя и зародилась в XIX веке, является относительно новой модой. К концу позапрошлого века интерес к ней ведь уже угасал, поскольку было понимание, что это работать не может. Возрождение гомеопатии началось в конце 70-х годов XX века, когда современная альтернативная медицина в принципе была придумана как маркетинговый проект. Тогда ведь много чего придумали: натуропатию, якобы традиционную китайскую медицину упаковали с помощью западных маркетологов для мирового рынка как медицинские продукты. А люди склонны верить в самые странные вещи. Я напомню, что в прошлом одним из самых дорогих лекарств долгое время был рог единорога. Его продавали на вес золота. Понятно, что единорогов не существует — за рог единорога выдавали бивень нарвала. И судя по тому, сколько это стоило, люди считали, что «лекарство» отлично помогает.

— Но все-таки сейчас не XIX век.

— А какая разница? Психология человека не изменилась. Людям нужно чудо. Это как с простудными заболеваниями: в большинстве случаев вам ничего не надо делать, достаточно отлежаться. Но вам же некомфортно оставить это на самотек, хочется принять какой-то препарат, который сократит продолжительность болезни. То, что такой препарат очень сложно создать по объективным причинам, многих в качестве ответа не устраивает. Хочется быстрого решения проблемы, это очень по-человечески. Люди с тех пор не изменились, с чего им меняться? Меняется лишь сам «товар» — продавцы подстраивают его под наши представления об устройстве мира.