Врач-пульмонолог: Таких вирусов мы раньше просто не знали
Российский профессор рассказал о 20-летних пациентах на ИВЛ и легких, превратившихся в «брусчатку».
В России уже более 60 тысяч человек заразились коронавирусом, и долгожданное плато, после которого специалисты ожидают спад эпидемии, до сих пор не наступило. О том, почему коронавирус так опасен, станет ли эффективным экспериментальное лечение, когда все закончится и что будет со здоровьем переболевших, — «Ленте.ру» рассказал профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Первого Московского государственный медицинского университета имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), главный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев.
- Есть ли для вас в поведении новой коронавирусной инфекции что-то неожиданное?
- Это абсолютно новая болезнь для нас. Данная вирусная инфекция имеет огромный тропизм (свойство действовать на ткани и клетки определенного типа — прим. «Ленты.ру») к альвеолярному эпителию, то есть мишенью для вируса является легочная ткань. Таких вирусов мы раньше просто не видели и не знали. Сейчас в наших клиниках среди госпитализированных с ковидом пациентов почти у каждого есть пневмония — у 95 процентов! Это очень необычное явление.
Сама пневмония протекает по абсолютно разным сценариям. В ряде случаев — без единого симптома. Ни температуры, ни кашля, ни одышки. То есть человек просто не ощущает, что болеет.
Другой сценарий — пневмонии при COVID-19 часто быстро прогрессируют, у пациентов возникает острая дыхательная недостаточность. Это требует использования сложных методов респираторной поддержки, включая искусственную вентиляцию легких.
- Разве пневмония может быть бессимптомной — без кашля и температуры?
- Да, это одна из особенностей COVID-19. Самый действенный метод — увидеть пневмонию на компьютерной томографии. Чувствительность метода КТ достигает 97 процентов, поэтому он выходит на первый план при диагностике воспалительного процесса.
- Реаниматологи отмечают, что при COVID-19 пациенты с «разрушенными» легкими, у которых пульсоксиметр показывает острую кислородную недостаточность, активны до последнего, удушья не замечают. Почему такая обманчивая картина?
- Я бы не сказал, что эти пациенты так уж активны. Но человек действительно может не ощущать симптомов. Некоторые исследователи сегодня говорят, что развитие ковидного острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС, дыхательная недостаточность — прим.«Ленты.ру») очень сильно отличается от традиционного ОРДС.
Отличие состоит в некоторых патофизиологических характеристиках поражения легких. В частности, эластичность легочной ткани, или комплаенс, при ковиде почему-то особенно не нарушается. Основное нарушение с точки зрения патофизиологии — это гипоксемия и вентиляционно-перфузионный дисбаланс (нарушение газообмена в легких). Главные характеристики механики дыхания — это податливость и сопротивление. Если эластичность легких не нарушена, то у пациента нет трудностей при дыхании, нет одышки. Вот в этом необычность ситуации. То есть у многих тяжелых пациентов нет субъективного ощущения тяжести болезни.
Некоторые ваши коллеги подозревают, что у пациентов не пневмония, а другое специфическое поражение легких, связанное с нарушением работы гемоглобина — белка-переносчика кислорода. Насколько это может соответствовать действительности?
Теория сегодня действительно часто обсуждается. Но ее происхождение, знаете, какое? Это китайская научная работа, выполненная на основе компьютерного моделирования. Там сделали модель гемоглобина, в ней есть альфа- и бета-цепи. И увидели, что у бета-цепи конфигурация вроде бы конгруэнтна [соразмерна] вирусу SARS-CoV-2. И на этом основании решили, что есть тропизм вируса к бета-цепи гемоглобина. Поэтому и поражается гемоглобин. Но этой научной работы в интернете вы уже не найдете, ее удалили как недоказанную. Тем не менее конспирологические гипотезы до сих пор живут и обсуждаются.
Нет никаких оснований говорить о том, что ковид-пневмония — это и не пневмония вовсе. К сожалению, у нас сегодня есть морфологическое подтверждение процесса. Почему к сожалению — потому что это аутопсия умерших пациентов.
Есть, конечно, определенные особенности новой вирусной пневмонии. Она вовсе не такая, как, скажем, вирусная пневмония, связанная с гриппом. Но это все-таки пневмония — воспалительная реакция, связанная с вирусной агрессией в ткани легких.
- До ковида сколько вирусных пневмоний у нас было в стране?
- Немного — в среднем 10-15 процентов. Раньше самой частой причиной вирусных пневмоний был грипп. При вирусе гриппа характерно поражение эпителия верхних дыхательных путей: рта, носа, горла и так далее. Если инфекция спускается вниз, то это все же не признак того, что она перерастет в пневмонию. Скорее всего — в бронхит. Поэтому, говоря сегодня о кардинальных отличиях других вирусов от вируса SARS-CoV-2, прежде всего отмечают огромное количество пневмоний. Почти у всех пациентов, попавших в стационар с COVID-19, поражены легкие.
- До регистрации SARS-CoV-2 у нас уже были известны другие коронавирусы. Они становились причинами пневмоний?
- Известны четыре коронавируса, которые входят в структуру острых респираторных заболеваний. Но болезнь при их участии протекала достаточно легко и обычно без поражений нижних дыхательных путей. Вирус SARS-CoV-2 — абсолютно новый. Китайцы с ним впервые встретились в конце 2019 года, а мы, европейцы и американцы, — в 2020 году.
- Могла ли часть жителей России, особенно на Дальнем Востоке, граничащем с Китаем, в Сибири, переболеть COVID-19 еще прошлой осенью?
- Исключено. Многие сейчас пытаются вспомнить, как они болели осенью и в начале зимы. В ноябре-декабре действительно отмечалось много пневмоний, но опять-таки они были связаны совсем с другими возбудителями. Один из самых частых возбудителей, которые тогда фиксировались, — микоплазма [mycoplasma pneumoniae — лат.]. А микоплазма — это также контагиозная инфекция, то есть может передаваться от одного человека к другому. Но сценарий протекания микоплазменных пневмоний — совсем другой. На снимках компьютерной томографии картина иная, чем то, что мы наблюдаем сегодня. И совсем другие лабораторные показатели. При COVID-19 — это абсолютно четкая особенная картина болезни.
- В чем особенность?
- Если коротко, то при COVID-19 пневмония — двусторонняя, локализация — периферическая. Микоплазменные пневмонии чаще односторонние. Встречаются и двусторонние, однако в этом случае томографические снимки отличаются, изменения в легких иные.
Наши рентгенологи, описывая снимки легких при ковидных пневмониях, употребляют такие термины, как «булыжная мостовая», симптом «матового стекла». Именно так выглядят поражения.
- Считается, что новая болезнь опасна для пожилых. Но тяжело болеют и молодые. С чем это связано?
- Действительно, молодых много. Под «молодыми» я имею в виду тех, кто моложе сорока.
Есть и двадцатилетние. Но, как правило, все эти молодые люди имеют определенные сопутствующие заболевания. Часто гипертензия, диабет, ожирение.
- Ситуация, когда условно здоровый молодой человек вдруг заболевает и оказывается на ИВЛ, исключена?
- Почему исключена? В медицине редко бывает так, что либо единица, либо ноль. Исключения возможны. Но когда мы видим у молодого непростое течение болезни, то, скорее всего, у него все же есть сопутствующие патологии.
И плюс еще абсолютно свежая информация — генетики США опубликовали исследование, что к коронавирусу есть определенная генетическая предрасположенность индивидуумов с разным набором генов. Это достаточно интересно, речь идет о человеческих лейкоцитарных антигенах. В эту группу входят более 150 антигенов. Но, в частности, речь идет об антигене В 46:04. Выдвигается версия, что он ассоциирован с более тяжелым течением COVID-19.
- Если версия подтвердится, то в практическом плане что это даст?
- В ближайшем будущем генетическое исследование, которое достаточно недорогое, может дать информацию, кто из индивидуумов находится в группе риска по COVID-19. Эти люди в первую очередь будут являться кандидатами для вакцинации.
- В тяжелых случаях пациентов переводят на искусственную вентиляцию легких. Сейчас на Западе врачи считают, что эта процедура не только неэффективна, но даже усугубляет состояние ковидных больных. У вас сложилось какое-то представление?
- Во многих странах мы видим достаточно высокие показатели летальности на фоне ИВЛ. Но пациенты, которые находятся на искусственной вентиляции легких, имеют такую степень дыхательной недостаточности, что при помощи других методов терапии они, наверное, не смогли бы прожить не то что несколько часов, но даже и нескольких минут
Поэтому этот метод — жестокая необходимость. Но, как мы видим, иногда и он не спасает тяжелого пациента от неблагоприятного исхода.
- Как я понимаю, лечения от коронавируса до сих пор нет. Какой из предложенных методов сегодня считается самым эффективным?
- Это правда, все проводимое лечение сегодня — экспериментальное. Среди тех препаратов, которые мы используем, нет ни одного для прямого воздействия на эту вирусную инфекцию. Мы работаем с препаратами для лечения малярии, ВИЧ-инфекции. Но надеемся, что в ближайшее время будут зарегистрированы лекарства именно для COVID-19. Эти надежды не случайны, так как сейчас завершаются клинические исследования препаратов Ремдесивир и Фавипиравир.
- Насколько перспективно лечение плазмой крови выздоровевших, нужно ли его срочно внедрять во всех больницах?
- Метод начали в свое время использовать еще китайские коллеги. О безусловной эффективности метода говорить рано, так как история его применения достаточно короткая. Но сейчас по этой методике накапливается хороший позитивный опыт. В частности, в институте Склифосовского (НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в Москве — прим. «Ленты.ру»). Есть надежда, что это действительно перспективно, так как с плазмой переболевшего вводятся другому болеющему нейтрализующие антитела. Они помогают бороться с инфекцией.
- Сегодня московские врачи заявили, что смысла разделять обычную пневмонию и коронавирусную нет. Это правильный подход?
- Да, такая практика должна применяться по всей стране. В Москве мы видим, что на первом месте среди всех респираторных инфекций стоит COVID-19. В ближайшее время волна дойдет и в регионы. Это не значит, что все другие внебольничные пневмонии исчезли. Такие пациенты есть.
- Если коронавирус был подтвержден только клинически и с помощью КТ, но не доказан тестами — эти случаи попадают в статистику заболевших и умерших?
- Конечно, попадают. Все неподтвержденные диагнозы мы кодируем как вероятный случай COVID-19.
- Повторное заражение сразу же после выздоровления возможно?
- В России и за рубежом таких пациентов нет. Скорее всего — невозможно. По крайней мере, не в этот сезон. Как долго может сохраняться иммунитет — говорить пока рано, очень маленький срок наблюдения. В 2002-2003 годах в мире была вспышка атипичной пневмонии, вызванной вирусом SARS. Это тоже коронавирус, он отличается от нового родственника. Однако на 80 процентов эти вирусы схожи.
После перенесенной атипичной пневмонии SARS у пациентов шло формирование гуморального иммунитета, наработка антител — иммуноглобулина G. Этот иммуноглобулин определялся примерно у 90 процентов людей, переболевших SARS. И его уровни были высокими на протяжении первых двух лет после выздоровления. Поскольку коронавирусы SARS и SARS-CoV-2 очень похожи, то такой же сценарий можно ожидать и сейчас.
- Какие последствия могут быть у людей, переболевших коронавирусной пневмонией?
- Говорить об обязательных последствиях, конечно же, сегодня нельзя. Вполне вероятно, что большинство переболевших COVID-19 не будут иметь проблем ни со стороны легких, ни со стороны почек, ни со стороны сердечно-сосудистой системы. То, что у некоторых возможны какие-то остаточные изменения, — это да. Но мы о масштабах проблем пока не знаем. Если пневмония прошла в легкой форме, без симптомов, то скорее всего она не оставит никаких изменений в легких.
- Вашу работу коронавирус как-то изменил?
- У меня сегодня в клинике находятся пациенты только с одним типом болезни — коронавирусная пневмония. Их ни много ни мало — 300 человек. Недавно открылась университетская клиническая больница №1 Сеченовского университета на 800 коек. Всего в клиниках университета развернуто 2000 коек для лечения ковида. Конечно, наша работа полностью изменилась. Будем надеяться, что временно. Чем быстрее это все закончится, тем лучше для всех нас.
Новости и события в Беларуси и мире.
Пресс-центр [email protected]