Два мира — два «ковида»

Реаниматологи из США и России рассказали о спасении больных коронавирусом.

Пока врачи в США озабочены поиском оптимальных схем лечения COVID, их российские коллеги, особенно вне Москвы, вынуждены помогать больным в полевых условиях, решать проблемы с поиском средств защиты самостоятельно и вести собственную статистику заболевших и умерших, не доверяя официальным цифрам. The Insider поговорил с реаниматологами из Нью-Йорка и Подмосковья, первый рассказал о методиках лечения и эффективности ИВЛ, вторая — про то, как приходится самим покупать маски, использовать любое доступное кислородное оборудование и очищать хлоркой строительные очки.

США

Евгений Пинелис, реаниматолог, Нью-Йорк (США)

Я довольно долго относился к коронавирусу спокойнее, чем следовало бы, даже спорил с другими врачами, которые были сильно встревожены. Предполагал, что COVID, конечно, сюда доберется, но это не будет чем-то массовым. Но в итоге оказалось, что этот вирус поражает всех, кто к нему восприимчив. И при том количестве заболевших и умерших, которое мы наблюдаем, с ним очень тяжело справиться без сильной нагрузки на систему здравоохранения. Ближе к концу февраля стало понятно, что в США тоже будут проблемы. Свою первую тяжелую пациентку я диагностировал по телефону. Я позвонил дежурному врачу, чтобы узнать, к чему быть готовым с утра, когда приду на работу. И когда я услышал, что у пациентки с определенным анамнезом появилась дыхательная недостаточность и необычные изменения на КТ, у меня закралось подозрение, что это именно пневмония, вызванная COVID-19. Пациентку пришлось подключить к ИВЛ, через какое-то время, поскольку шансов на выздоровление у нее не было, родственники приняли решение отключить ее от вентиляции легких.

Эта пациентка, попав в интенсивную терапию, была в палате с лучшей изоляцией, но до этого у нее было много контактов, в том числе в доме престарелых, откуда ее привезли. Тогда мы поняли, что там уже должно быть множество инфицированных, и вскоре они начнут поступать в больницы. Буквально через две недели более половины нашего отделения интенсивной терапии было заполнено пациентами с коронавирусом. А через три недели мы открыли вторую реанимацию, а следом и третью. На начальном этапе появлялись математические модели, которые предсказывали более ста миллионов переболевших и соответственно почти миллион жертв в США. К счастью, этот сценарий не оправдался. Думаю, что, скорее всего, помог именно карантин.

Нашей основной проблемой было то, что к этому невозможно было подготовиться. Обычно больницы живут по размеренному графику: зимой наплыв пациентов растет за счет эпидемии гриппа, летом – за счет травм. К счастью, коронавирус начался тогда, когда эпидемия гриппа уже шла на спад. И вдруг мы увидели резкий вал больных. Проблема была не только в нехватке индивидуальных средств защиты для медперсонала: для каждого критического больного в реанимации нужны лекарства, поддерживающие препараты, капельницы, вентиляторы и многое другое. Но поскольку число пациентов выросло резко и сразу везде, обычные больничные поставщики оказались не готовы обеспечить нас нужным количеством препаратов и средств защиты.

Сначала мы не понимали, как развивается болезнь у инфицированных коронавирусом. Данные из Китая, где эпидемия началась раньше, поступали исправно, но некоторые проявления болезни, которые мы наблюдали у наших пациентов, не были описаны в китайских докладах. И, наоборот, множество препаратов, которые, по сведениям китайских врачей, должны были бы помочь больным, работали совсем не так, как мы ожидали. В своей практике мы не находили подтверждения обнадеживающим данным из других источников.

Естественно, сейчас всем страшно. Когда непонятно, как именно протекает эта инфекция, но уже ясно, что заболеть может любой человек – и заболеть тяжело! – все пытаются найти чудо-таблетку. Но я не верю, что она существует. Мы не увидели чудодейственного эффекта от гидроксихлорохина в комбинации с антибиотиком азитромицином, о котором говорили французские врачи. Один из известных бельгийских реаниматологов Жан-Луи Винсент в своем недавнем интервью сказал, что сейчас нет никаких доказательств того, что, просто оказывая поддерживающее лечение, мы не достигнем тех же результатов. Кроме того, по его данным, эта комбинация может быть небезопасна, даже для в принципе здоровых людей: она может привести к серьезным осложнениям на сердце, в том числе к летальным аритмиям.

У меня есть надежда на новый препарат ремдесивир. Но пока я не увижу качественно проведенного исследования, которое должно вот-вот выйти, я тоже не поверю, что это панацея. Это очень неприятно, но мы все время занимаемся поисками в реальном времени. И пока, не имея клинически проверенной терапии, которая бы прервала каскад изменений, которые вирус вызывает в организме, мы, к сожалению, вынуждены действовать так: если человек плохо дышит, мы даем кислород. Совсем задыхается – подключаем к ИВЛ.

Но следует понимать, что ИВЛ – это не шутка. Мы же не предлагаем трансплантацию органов всем подряд! ИВЛ – это тяжелая терапия. Опытные реаниматологи, глядя на человека и на его анамнез, могут достаточно быстро определить, сможет ли пациент «пережить» подключение к вентилятору. Может быть, ему придется пройти через долгий и мучительный процесс, который оставит его инвалидом на всю жизнь. Наверное, стоит рискнуть, когда человеку сорок лет. А когда 90, то, может, уже и не стоит. Мы пока не считали, скольких пациентов мы смогли снять с ИВЛ, а скольких – нет. Заведующий отделением нам сказал: работайте и делайте то, что нужно делать, а потери посчитаем позже. И в общем-то он был прав.

Когда ты сам работаешь с множеством ковид-больных, ужасно раздражает, когда говорят: я вылечил сотни пациентов определенной комбинацией лекарств. За то время, что я провел в американской медицине, я привык все анализировать, подвергать сомнению любые медицинские данные. В прессе и соцсетях постоянно появляется версия про «сошедшие с ума атомы гемоглобина». Кто-то рассуждает о том, что ИВЛ проводят неправильно. Появляется еще множество теорий, идей и мнений. На данный момент СOVID-19 мы, в первую очередь, считаем вирусной пневмонией. Это острый респираторный дистресс-синдром, который вызывается действием вируса плюс иммунным ответом на него организма. Тяжелое поражение легких – это основная причина смертности у ковид-больных, хотя у небольшого количества людей вирус воздействует на сердце и вызывает очень тяжелые сердечные проблемы. Мы видели случаи, когда у отправившегося от дыхательной недостаточности пациента начиналась сердечная недостаточность. И это часто было последней каплей в их тяжелой борьбе с вирусом.

Многих успокаивала вера в то, что вирусом болеют либо совсем пожилые люди, либо те, у кого есть хронические заболевания. Конечно, молодым и здоровым легче справиться с этим вирусом. Но мы видим множество молодых людей, чья сильная иммунная система при определенных ситуациях может создавать пациентам, подвергнувшимся этой инфекционной атаке, серьезные проблемы. Ведь системные инфекции – это не только сам возбудитель, но еще и иммунная система человека, на которую инфекция воздействует. Так что, несомненно, оба этих фактора играют большую роль. Кроме того, мы обратили внимание, что присутствует «семейственность» вируса: он поражает родственников, которые даже не живут вместе и уж тем более старались не общаться во время эпидемии. Мы видели несколько очень трагичных историй. Например, в Нью-Джерси умерли четыре человека из одной семьи – мама и ее трое уже взрослых детей. Значит, что-то в ответе их организма на этот вирус было неправильным. А так как это одна семья, то высока вероятность того, что восприимчивость к вирусу и тяжесть его течения может быть обусловлена генетически.

В принципе, то, что ответ на инфекцию связан с генетикой, для врачей не новость. За восприимчивость к вирусу в организме отвечает так называемая система HAL (человеческий лейкоцитарный антиген), которая обусловлена генетически. Есть разные гены, отвечающие за множество рецепторов в иммунной системе. И мы постоянно находим новые иммунологические пути ответа организма на внешнее воздействие. Сейчас много центров, которые могут определить у каждого человека его набор HAL генов, которые представляют собой часть иммунного ответа. Я знаю, что американская компании 23andMe, которая оказывает такую услугу, собирается помогать в исследованиях. Сейчас, насколько я знаю, с этой компанией ведутся переговоры о проведении исследований с целью выявить какие-то генетические ассоциации в восприимчивости и течении этого вируса.

Как понять, когда человек, сидя дома, пропускает ту опасную грань, после которой врачи в больнице его могут уже не спасти? У нас сейчас нет ответа на этот вопрос. Мы замечали у уже госпитализированных пациентов, что переход от среднетяжелого состояния к состоянию, требующему мгновенного перевода в реанимацию, может происходить буквально в течение нескольких часов, если не минут. Но, к сожалению, невозможно к каждому заболевшему человеку сегодня приставить врача. В идеале каждый такой пациент должен иметь доступ к телемедицине. Еще до разгара эпидемии я рекомендовал пациентам приобретать оксиметр, небольшой и недорогой аппарат. Пока человек сидит дома, с помощью оксиметра он может научиться понимать свое тело: какая у него частота сердечных сокращений, какой уровень кислорода в состоянии покоя и во время движения.

Сейчас мы постепенно возвращаемся в нормальное русло, сокращаем места в реанимации, хотя больница по-прежнему заполнена гораздо больше, чем обычно. За это время случилось больше смертей, чем можно запомнить имен или лиц. И это очень тяжело! Но мы стараемся сосредотачиваться не на смертях, а на тех, кто выжил. Прекрасное ощущение, когда получается провести пациента через этот курс, не подключив его к ИВЛ. У нас были такие ситуации, когда казалось, что пациенту вот-вот будет нужен аппарат ИВЛ, и в последний момент этого удавалось избежать. И, несомненно, всегда испытываешь счастье, когда пациенту становится лучше и его можно снять с ИВЛ! И таких случаев в нашей практике тоже достаточно.

Лично для меня самый тяжелый период эпидемии – самый конец марта – начала апреля. Официально пик пришелся на 8 апреля. Думаю, что это время оставило серьезную травму у многих врачей. Знаю, что многие из них, когда все утихнет, собираются обратиться к психологам. Я разговаривал с психологом из Нью-Йоркского университета, который специализируется на послевоенных травматических состояниях. Он считает, что нас, врачей, можно с некоторыми допущениями сравнить с людьми, пережившими войну. Этот психолог уже бесплатно организовал группу своих коллег, которые готовы работать с медперсоналом, прошедшим через этот кошмар. Я тоже по-своему прошел те фазы, через которые проходит человек, которому поставили страшный диагноз – через шок, гнев, торг, депрессию... И я уже принял эту новую реальность, в которой мы теперь живем.

Россия

Дарья (имя изменено), реаниматолог, Московская область

У нас в больнице развернули стационар для пациентов с пневмонией на 160 коек. Еще до начала эпидемии была врачебная ВКС, где нашу больницу попросили обеспечить количество коек, необходимое исходя из числа жителей города — 60. Но внезапно оказалось, что это будет один из самых больших пульмонологических стационаров в Подмосковье. Несколько этажей полностью переделали для больных пневмонией. Наша больница — своего рода фильтр. К нам привозят больных пневмонией со всей области. Сначала врачи скорой берут экспресс-тест на вирус у пациентов, у которых есть подозрение на COVID. Но такие тесты очень часто дают ложноотрицательный результат. Достоверна только ПЦР-диагностика, но анализы приходят из лаборатории только через 5-7 дней. Пока диагноз не подтвержден, человек остается у нас — то есть, люди, у которых вирус в итоге подтвердится, лежат вместе с теми, у кого он не подтвердится.

Когда приходит чей-то положительный COVID-тест, если удается договориться, отправляем пациента в специализированную больницу, если не удается — лечим сами. Понятно, что тяжелого пациента на ИВЛ не всегда возможно куда-то перевезти. Кислорода не хватает. Мы открыли операционную, где есть кислородные датчики, предназначенные для других целей, используем их, чтобы хоть как-то вертеться. В больнице у нас три работающих аппарата ИВЛ. При этом главврач почему-то упорно говорит, что их шесть и если что — привезут еще. Мы сначала пытались узнать, где же эти мифические аппараты, но потом опустили руки. Главврач встречается с мэром — говорит, всё хорошо, всего достаточно. Мэр приходил в больницу — ему говорят, что всё хорошо. Так что надежду мы потеряли и решаем свои проблемы сами. У кого получается купить маски — покупают, делятся с коллегами.

Средства защиты — отдельная проблема. Их просто нет. Но когда мы попытались заявить об этом, сразу появился какой-то ролик, на котором подвал больницы якобы полон ящиками со всем необходимым. Только почему-то у врачей масок нет. Местный предприниматель передал нам респираторы и защитные костюмы. Ну как защитные — строительные. Не знаю, где и сколько лежали эти строительные респираторы, но дышать в них очень сложно. Когда занимаешься тяжелыми больными, его долго не снимаешь и постоянно чувствуешь запах плесени. Я сначала не понимала, почему меня каждый вечер после смены такой кашель пробирает — а потом осознала, что я этой пылью, которая накопилась в респираторе, целый день дышу. Но делать нечего — обрабатываем их хлоркой и носим. То же самое с защитными очками, которые тоже строительные.

Мы пока работаем как обычно, в плане количества смен ничего не изменилось. Все берегут себя, понимают ответственность, что если кто-то сляжет — остальным работать за него, заменить некем. В целом в больнице кто-то ушел на больничный, когда всё началось, кто-то взял отпуск. Главврач сразу дал понять — я никого не держу. Одна женщина честно сказала — мне страшно, я увольняюсь, у меня внуки маленькие. Сейчас, наверное, постепенно начинаются случаи заражения — уже кто-то из медсестер слег с температурой. Терапевтов в стационаре у нас трое, одна из них в декрете, и еще есть один инфекционист. Вот, собственно, и всё. Поэтому пневмонию слушают и травматологи, и гинекологи — все. Все освежили старые знания, почитали клинические рекомендации — и вперед. Врачей и так не хватало, а тут еще откуда-то взялись 160 коек. Никто не понял, почему именно у нас и так внезапно.

Насчет дополнительных денег — у нас никто ни на что не рассчитывает. Выплаты полагаются тем, кто работает в больницах, перепрофилированных под COVID. А у нас официально просто пульмонологическое отделение, так что никаких выплат. Мы же тут как будто должны держать каждого из 160 человек в отдельном боксе и потом его со всеми мерами предосторожности перевозить в специализированную больницу. Но это, конечно, нереально. Никаких буферных зон для дезинфекции у нас, разумеется, нет. Хлоркой тапки побрызгали — и идите домой.

Еще много говорят про отдельное жилье для медиков. А нам мэр сказал — могу предложить второй этаж в больнице, там чистая зона, пожалуйста, живите. Потом заговорили о том, что можно жить в старой городской гостинице, даже с двухразовым питанием. Хотя там мест мало. Но в любом случае все отказались, когда узнали, где именно предлагают жить. За близких, конечно, волнуешься. Когда у нас в самом начале был пациент, у которого потом подтвердился ковид, мы общались с ним без масок. Потом самоизолировались от родных как могли. Есть, конечно, и положительные моменты. Недавно детский сад угостил нас пирогами — с капустой, с яблоками. Это было очень приятно и трогательно.