«Тихий» убийца: как коронавирус подкрадывается к легким

Пациент c COVID-19 замечает пневмонию, только доходя до критической точки.

Врач скорой помощи Ричард Левитан практикует неотложную медицинскую помощь уже 30 лет. В 1994 году он изобрел систему визуализации для обучения установки дыхательных трубок. Позже он решил провести исследование и вскоре начал преподавать курсы по процедурам дыхательных путей для врачей во всем мире в течение 20 последних лет.

Когда в Нью-Йорке появилось (огромное количество пациентов с болезнью Ковид-19 /ru/news/hottopic/covid-19), он добровольно провел 10 дней в Белвью, помогая в больнице, где он тренировался. О своих наблюдениях он рассказал в New York Times).

За эти дни я понял, что мы обнаруживаем смертельную пневмонию, вызываемую вирусом, недостаточно быстро, и что мы могли бы делать больше, чтобы уберечь пациентов от вентиляции легких и помочь им выжить.

Пневмония, вызванная коронавирусом, оказала потрясающее влияние на систему больниц города. Обычно в больницах скорой помощи находятся одновременно пациенты и в серьезных состояниях, например, инсульт, и в таких, что не угрожают жизни - рваные раны, головные боли от мигрени и другое.

Однако в последнее время в Белвью почти у всех пациентов скорой помощи была пневмония в форме Covid. В течение первого часа моей первой смены я вставил дыхательные трубки двум пациентам.

Даже у пациентов без жалоб на проблемы с дыханием была Covid-пневмония. Мы сделали рентген пациенту, который получил удар в плечо, так как беспокоились, что у него коллапс легкого, а у него оказалась Covid-пневмония.

У пациентов с травмами при падениях, которым мы сделали компьютерную томографию, мы случайно обнаружили Covid-пневмонию. У пожилых пациентов, которые потеряли сознание по неизвестным причинам, и у ряда больных диабетом она также была обнаружена.

И вот что нас действительно удивило: эти пациенты не сообщали о каких-либо ощущениях проблем с дыханием, хотя рентгенография их грудной клетки показала диффузную пневмонию, и кислород был ниже нормы. Как это могло произойти?

"Тихий" враг легких - особенная форма Covid-пневмонии

Мы только начинаем осознавать, что Covid-пневмония изначально вызывает форму кислородной депривации, которую мы называем "тихая гипоксия" - "тихая" из-за своей коварной, трудно обнаруживаемой природы.

Пневмония - это инфекция легких, при которой воздушные мешки наполняются жидкостью или гноем. Обычно у пациентов развивается дискомфорт в груди, боль при дыхании и другие проблемы с дыханием. Но когда впервые появляется Covid-пневмония, пациенты не чувствуют одышку, даже если их уровень кислорода падает.

И к тому времени, когда они начинают что-то подозревать, у них уже тревожно низкие уровни кислорода и пневмония от умеренной до тяжелой. Нормальное насыщение кислородом для большинства людей составляет от 94 до 100%. У пациентов с пневмонией, вызванной Covid, насыщение кислородом составило всего 50%.

Большинство пациентов, которых я видел, говорили, что они болели в течение недели или около того с лихорадкой, кашлем, расстройством желудка и усталостью, но у них перехватило дыхание только тогда, когда они пришли в больницу.

Их пневмония явно продолжалась в течение нескольких дней, но к тому времени, когда они поняли, что им нужно в больницу, они уже были в критическом состоянии. В отделениях неотложной помощи мы устанавливаем дыхательные трубки у критически больных пациентов по разным причинам.

Однако за 30 лет моей практики большинство пациентов, нуждающихся в экстренной интубации в состоянии шока, были в измененном состоянии сознания или хрипели. Пациенты, которым требуется интубация из-за острой гипоксии, часто находятся без сознания или используют каждую мышцу, чтобы сделать вдох. Они в критическом состоянии. Случаи Covid-пневмонии очень разные.

Подавляющее большинство пациентов с такой пневмонией имели удивительно низкое насыщение кислородом. Казалось бы, это несовместимо с жизнью, но им удавалось использовать свои смартфоны, пока мы устанавливали мониторы.

Хотя они дышали быстро, у них было относительно минимальное явное расстройство, несмотря на опасно низкий уровень кислорода и ужасную пневмонию на рентгенограмме грудной клетки.

Мы только начинаем понимать, почему это так. Коронавирус атакует клетки легких, которые вырабатывают сурфактант. Это вещество помогает воздушным мешочкам в легких оставаться открытыми между вдохами и является критическим для нормальной функции легких.

Когда начинается воспаление от пневмонии Covid, оно вызывает разрушение воздушных мешков и снижение уровня кислорода. Тем не менее, легкие изначально остаются "податливыми", еще не застывшими и не тяжелыми от жидкости. Это означает, что пациенты по-прежнему могут выбросить углекислый газ - и без накопления углекислого газа пациенты не чувствуют одышку.

Пациенты компенсируют низкий уровень кислорода в крови, дыша быстрее и глубже - и это происходит даже подсознательно. Эта тихая гипоксия и физиологический ответ пациента на нее вызывают еще большее воспаление и разрушение воздушных мешочков, а пневмония усиливается, пока уровень кислорода не упадет. В результате пациенты повреждают свои легкие, дыша все тяжелее и тяжелее.

20% пациентов с Covid-пневмонией переходят во вторую и более опасную фазу повреждения легких. Жидкость накапливается, легкие становятся жесткими, повышается содержание углекислого газа, а у пациентов развивается острая дыхательная недостаточность.

К тому времени, когда у пациентов появляются заметные проблемы с дыханием и они поступают в больницу с опасно низким уровнем кислорода, многим в конечном счете требуется вентилятор.

Тихая гипоксия, быстро прогрессирующая до дыхательной недостаточности, объясняет случаи внезапной смерти пациентов с Covid-19 после остановки дыхания.

Основная причина, по которой эта пандемия нагружает нашу систему здравоохранения, заключается в том, что пациенты с травмой легких, поступающие в отделения неотложной помощи, вызывают тревогу. Covid-19 в подавляющем большинстве случаев убивает легкие.

И, поскольку многие пациенты не обращаются в больницу до тех пор, пока их пневмония не разовьется достаточно хорошо, многим ставят вентиляторы, что приводит к нехватке самих машин. И даже после перевода на ИВЛ многие умирают.

Вентилируемым пациентам требуется несколько успокоительных средств, чтобы они не навредили себе или случайно не удалили дыхательные трубки; им нужны внутривенные лекарства и внутривенные помпы.

В дополнение к трубке в трахее, у них есть трубки в желудке и мочевом пузыре. Команды людей должны перемещать каждого пациента, переворачивая его на живот, а затем на спину, - два раза в день, чтобы улучшить функцию легких

Пульсоксиметрия - способ предупредить развитие убийственной пневмонии

Есть способ выявить больше пациентов с Covid пневмонией раньше и лечить их более эффективно - и это не потребовало бы ожидания теста на коронавирус в больнице или кабинете врача. Нужно выявить "тихую" гипоксию на ранней стадии с помощью обычного медицинского устройства, которое можно купить без рецепта в большинстве аптек: пульсоксиметра.

Пульсоксиметрия не сложнее, чем использование термометра. Эти небольшие устройства включаются одной кнопкой и размещаются на кончике пальца. Через несколько секунд отображаются два числа: насыщение кислородом и частота пульса. Пульсоксиметры чрезвычайно надежны в выявлении проблем с оксигенацией и повышением частоты сердечных сокращений.

Пульсоксиметры помогли спасти жизни двух известных мне врачей скорой помощи, заблаговременно предупредив их о необходимости лечения. Когда они заметили снижение уровня кислорода, оба пошли в больницу и выздоровели.

Обнаружение гипоксии, раннее лечение и тщательный мониторинг, по-видимому, сработали и для британского премьер-министра Бориса Джонсона.

Люди, использующие устройства дома, могли бы захотеть проконсультироваться со своими врачами, чтобы уменьшить число людей, приезжающих в больницы скорой помощи без необходимости, потому что они неправильно истолковали показатели своего устройства.

Также могут быть некоторые пациенты, которые имеют нераспознанные хронические проблемы с легкими и пограничное или немного низкое насыщение кислородом, не связанное с Covid-19.

Все пациенты, у которых был обнаружен положительный результат на коронавирус, должны делать пульсоксиметрический мониторинг в течение двух недель - периода, в течение которого обычно развивается Covid-пневмония.

Все люди с кашлем, усталостью и лихорадкой должны также делать мониторинг пульсоксиметром, даже если они не тестировались на вирус, или даже если их тест на мазок был отрицательным, потому что эти тесты имеют точность только около 70%. Подавляющее большинство американцев, подвергшихся воздействию вируса, не знают об этом.

Оксигенация и смена положения помогали пациентам дышать легче и, по-видимому, предотвращали прогрессирование заболевания во многих случаях. В предварительном исследовании, проведенном доктором Капуто, эта стратегия спасла трех из четырех пациентов с поздней стадией Covid-пневмонии от необходимости в искусственной вентиляции легких в течение первых 24 часов.

Мы не до конца понимаем, почему некоторые пациенты так болеют или почему у некоторых развивается полиорганная недостаточность. Многие пожилые люди, уже ослабленные хроническими заболеваниями, и те, у кого есть еще и основное заболевание легких, очень плохо переносят Covid-пневмонию, несмотря на агрессивное лечение.

Но мы можем улучшить ситуацию. Прямо сейчас многие отделения скорой помощи или сокрушены этой единственной болезнью или ждут, пока она их сокрушит. Мы должны направить ресурсы на выявление и лечение начальной фазы пневмонии Covid на более раннем этапе путем скрининга на скрытую гипоксию.