«Русская рулетка» коронавируса

Доктор медицинских наук о типичном клиническом случае протекания COVID-19.

Может ли пластиковый пакет спасать жизнь? Владимир Корсунов, один из ведущих детских анестезиологов Украины, отвечает на это вопрос утвердительно, пишет zn.ua.

Доктор Корсунов как никто другой знает о специфике реанимации людей с поражением легких: о количестве и качестве аппаратов ИВЛ в украинских больницах. О том, кто из пациентов действительно нуждается в подключении к ним. И об уровне смертности во время искусственной вентиляции легких.

Именно поэтому он решил напомнить коллегам о методике кислородной CPAP-терапии, которой активно пользовались украинские детские анестезиологи в 90-х годах прошлого столетия. Более сотни тысяч просмотров ролика-презентации только на Youtube-канале Корсунова, десятки тысяч репостов в Facebook… Откликнулся бизнес, готовый производить расходники для терапии и доставлять их во все уголки Украины. Менее чем за месяц комплекты для кислородной терапии получили более 100 больниц во всех областях Украины.

С доктором медицинских наук Владимиром Корсуновым, работающим в интенсивной терапии более 20 лет, журналисты говорили не только о CPAP и других методах кислородной терапии для пациентов с COVID-19. Не могли остаться без внимания вопросы об уровне готовности системы здравоохранения к пандемии. А также о том, что же из себя представляет тот самый SARS-CoV-2, и какие угрозы он несет здоровью человека.

— Владимир, поговорим о том, что вызвало интерес журналистов непосредственно к вам. О методе помощи пациентам с пневмонией с использованием пластикового пакета. Как это корректно называть?

— Метод CPAP или Constant Positive Airway Pressure — дыхание с постоянным положительным давлением.

— В апреле вы презентовали его на платформе Youtube, в соцсетях. И это вызвало определенный фидбек. По крайней мере медийный. Расскажите подробней, что это за метод, что за устройство. Потому что, как его только не обзывали….

— Это очень давний метод Мартина—Буйера, предложивших еще в 1970-х использовать пластиковый пакет с двумя трубочками, в одну из которых пациенту поступает воздух или кислород в смеси с воздухом, а из другой он выдыхает под уровень жидкости — так называемый водяной затвор. Это выдыхание сопровождается определенным сопротивлением, оно зависит от того, на какую глубину жидкости опущена трубка. Пакет на шее герметизируется, и пациент может вдыхать только из одного шланга и выдыхать через второй.

Другой связи с атмосферой у пациента уже нет. Этот метод десятилетиями широко применялся в интенсивной терапии для детей. Поэтому ничего нового нет.

В промышленном варианте он тоже был реализован. Шлемы для CPAP-терапии используются повсюду в Европе, производятся концерном Intersurgical. В них реализованы те же принципы, просто усовершенствованные в плане удобства реализации.

— Насколько мне известно, изначально этот метод применялся в неонатологии для реанимации новорожденных с патологиями дыхания. Но сегодня в новостных сюжетах из нью-йоркских больниц можно увидеть вполне взрослых людей в таких шлемах, с кислородным баллоном в обнимку. Это одна и та же технология?

— По большому счету да. Это те самые шлемы для CPAP-терапии.

— Есть же разные методики кислородной терапии кроме CPAP. Используются респираторы, применяется интубация для искусственной вентиляции легких. Их выбор зависит от тяжести поражения легких?

— Безусловно. От тяжести и типа повреждения легких. На самом деле метод имеет широкие показания к применению: это разные типы дыхательной недостаточности и у детей, и у взрослых. Это хроническая дыхательная недостаточность и ее обострение у взрослых пациентов; заболевание нижних дыхательных путей у детей под названием бронхиолит. И применительно к актуальной ситуации пандемии COVID-19, — это пациенты с промежуточным по тяжести состоянием дыхательных нарушений. Потому что пациенты с минимальными дыхательными нарушениями вполне обходятся оксигенотерапией через маску или носовые катетеры.

Пациенты с очень тяжелой дыхательной недостаточностью нуждаются в полноценной искусственной вентиляции легких с помощью аппарата. После эндотрахиальной интубации (введения пластиковой трубки в трахею) подсоединяется аппарат ИВЛ, который позволяет компенсировать дыхательную функцию у какой-то части пациентов.

Есть пациенты, которым оксигенотерапия уже не очень помогает, но и 100% показаний к ИВЛ у них еще нет.

Величайший специалист по респираторной терапии и ИВЛ Лучано Гаттинони недавно опубликовал свои наблюдения и выделил два типа дыхательных нарушений у пациентов с COVID-19. Первый — тип L, когда нет тяжелой одышки. Пациент, грубо говоря, "синенький", у него нет достаточного насыщения крови кислородом, но дышит он спокойно. Называется это тихой гипоксимией. Для таких больных показан CPAP.

А есть другой тип — H. Когда у больного чудовищная одышка и нужна полноценная ИВЛ.

— Я так понимаю, что у нас это метод подзабыли. Почему в 1990-х CPAP в Украине активно использовали для реанимации детей, а сейчас многим медикам пришлось снова открывать для себя этот старый добрый метод?

— Во-первых, "взрослые" анестезиологи не очень хорошо этот метод знали. Он использовался преимущественно в педиатрии, в детской интенсивной терапии.

Во-вторых, проблема применения неинвазивных методов кислородной терапии была практически связана с дефицитом или качеством имеющихся аппаратов ИВЛ. В 1990-е нам в наследство от СССР достались аппараты ИВЛ для детей, которые, будем говорить откровенно, убивали 90% пациентов. Это была чудовищная машина под названием МЛАДА (модифицированный ленинградский автоматический дыхательный аппарат), совершенно не предназначенная для длительной вентиляции легких, приводившая к тяжелейшему повреждению бронхов, легких, баротравме и прочим неприятностям. Но других аппаратов в отделениях интенсивной терапии просто не было.

И метод CPAP был одним из способов выиграть время, дать возможность работать антибиотикам, иммунной системе и удержать ребенка от перевода на ИВЛ. Как только появилась качественная зарубежная аппаратура для ИВЛ, потребность в этих мешках отпала.

Сейчас же ситуация по всей стране — дефицит аппаратуры для ИВЛ. Особенно качественной. Приснопамятные аппараты "Бриз" и "Малятко", которые делали на заводе "Буревестник", — это фактически современный вариант того самого МЛАДА. Они абсолютно не позволяют корректно вентилировать пациента. И таких аппаратов еще много в строю.

А качественной аппаратуры, особенно аппаратов эксперт-класса, очень мало. Да и работать на ней не все умеют. Поэтому идея и воскресла.

— Какова реакция коллег в регионах?

— Уже применяют в Запорожье, Днепре. Мы сами у себя пробовали. Даже мой знакомый украинский доктор-анестезиолог, который работает в главном госпитале Намибии, тоже решил использовать этот метод для своих пациентов.

— Эти пакеты — расходный материал?

— Однозначно. Один пациент — один пакет. Поработали — и выбросили.

— Значит эти расходники должен кто-то производить. И в больших количествах.

— Заботу об этом взяла на себя компания "Биосфера" из Днепра, которая занимается производством пластиковых пакетов. Они выполнили наши техзадания по прочности, прозрачности, качеству полиэтилена.

— А что с авторским правом?

— Мы немножко видоизменили схему Мартина—Буйера по фиксации, расположению шлангов, использовали разные диаметры шлангов вдоха и выдоха. Мы можем оформить патент и занимаемся этим. Но, конечно, такие вещи в нормальных условиях должны выпускаться в качестве проверенной, протестированной модели с сертификатами и всеми необходимыми документами. А у нас все, образно говоря, происходит в условиях военного времени.

Можно покупать шлемы за рубежом, которые стоят порядка 200–300 евро, и тоже одноразовые. Плюс им нужны смесители кислорода, клапаны и так далее, разные размеры шлемов. К сожалению, для нашей страны с нищей и доведенной до полного отчаяния медициной это просто нереалистично.

— А сколько стоит украинский, для сравнения?

— До 100 гривен.

К сожалению, у нас зачастую покупают не то оборудование, что нужно врачу, на нем работающему. А то, которое хочется приобрести руководителю, ни бельмеса не понимающему в том, что он покупает. Например, те же аппараты ИВЛ.

— Создается впечатление, что аппараты ИВЛ в Украине уже превратились в карго-культ. Их воспринимают как некое чудо-средство от коронавируса.

— При коронавирусной инфекции смертность на ИВЛ чудовищная. Но аппараты ИВЛ нужны не только больным с COVID-19. Есть же еще пациенты с политравмой, с той же пневмонией, отеком легких, поражением нервно-мышечного аппарата. Они всем нужны. У нас не культ, а скорее, очень слабая попытка постараться заткнуть дыры чем попало.

— И отрапортовать о количестве приобретенных аппаратов… Согласно нашей официальной статистике, около трети больных COVID-19 проходят лечение стационарно. Плюс в больницах где-то в два раза больше пациентов с подозрением на коронавирус.

— Безусловно, пациент поступает с подозрением, которое либо подтверждается, либо не подтверждается. Конечно, пациентов с подозрением на COVID-19 значительно больше, чем тех, кому диагноз уже поставили.

— С учетом того, что областная инфекционка назначена профильной, всех с подозрением или подтвержденным диагнозом должны направлять именно сюда?

— Ну не всех, а тяжелых.

— Какой наплыв пациентов еще может принять больница? Есть ли еще места?

— Места есть. Но койки не лечат.

Лечат врачи, медсестры, медикаменты, кислород, лаборатории и так далее.

— С какими проблемами сталкиваются врачи на передовой борьбы с коронавирусом?

— Статистика говорит сама за себя. Каждый пятый инфицированный в Украине — медработник. А кто-то из руководителей здравоохранения, допустивших такой высокий уровень заболеваемости среди медиков, пострадал?

— В той же Италии, которую часто приводят в качестве негативного примера, среди инфицированных — около 10% медиков. И этот уровень заболеваемости называют катастрофическим. Может быть, сравнение будет не совсем корректным из-за других порядков цифр и количества проведенных тестов на миллион населения. Но у нас при гораздо более низких абсолютных показателях доля зараженных медработников в два раза выше. Почему так происходит?

— Прежде всего качество защиты и то, насколько люди соблюдают требования. Как одеваются, как раздеваются, как проходит обработка.

Кроме того, наиболее мотивированные люди находят себе другую работу. Они не очень хотят работать в этой рутинно-однообразной и отсталой части нашей медицины. Куда интересней пойти в интервенционную кардиологию, работать на более-менее приличном оборудовании.

Поэтому тут еще есть момент личного восприятия ситуации. Половина среднего и младшего медперсонала у нас — люди из пригорода, которые живут за счет того, что сажают картошку, огурчики. А тут еще и чуть-чуть денежек платят. Они вообще не думают о работе как таковой. Им некогда читать, заниматься самообразованием. Потому что надо свинку накормить. А если взять районные больницы, то и врачи оказываются в той же шкуре.

К тому же люди не насторожены. Думают, что это может произойти с кем угодно, но только не с ними. Многие до сих пор думают, что это все неправда, что это происки мировых финансовых акул, которые хотят забрать их последние денежки. У нас же очень много сторонников теорий заговоров.

— И среди медиков?

— В том числе. Это все следствие хронического недофинансирования. Цивилизованные европейские врачи, начиная с Польши, Венгрии, Словакии, принимают участие в международной медицинской жизни. Ездят на конференции, тренинги. Потому что у них есть возможности и заинтересованность в этом.

Где может учиться врач с зарплатой в 4–5 тысяч гривен? Извините, грузчик в супермаркете получает большую зарплату.

— Чем COVID-19 отличается от других ОРВИ или того же сезонного гриппа, к которым все привыкли и зачастую даже всерьез не воспринимают?

— Будем опираться на известные факты. Смертность в некоторых странах Евросоюза превышает 14%, например в Бельгии. В других странах этот показатель держится на уровне 3%. Данным из Китая верить в принципе нельзя. Тоталитарное государство будет любыми способами фальсифицировать информацию.

Но средний показатель смертности — 6%. Ни одно из существующих респираторных вирусных заболеваний не дает такие высокие показатели. Даже при гриппе смертность существенно ниже 1%.

Так что COVID-19 — заболевание более тяжелое, сопряженное с более высокими рисками смерти, чем ОРВИ или грипп.

К тому же до сих пор не совсем понятно, как прогнозировать развитие событий. Теоретически мы знаем, что люди в возрасте 60+, с сопутствующими патологиями, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и т.д. имеют более высокие показатели смертности.

Но болеют и молодые. И умирают тоже.

До сих пор не совсем понятно, каким образом вирус повреждает организм человека, и в каком направлении действовать. Даже очень качественные аппараты ИВЛ в высококвалифицированных отделениях интенсивной терапии позволяют спасти не более 20–30% тяжелых пациентов.

Механизмы повреждения легких сейчас обсуждаются самые разнообразные. В нескольких публикациях речь идет о том, что вирус поражает не столько легкие, сколько кровь. Уничтожает гемоглобин, вырезает из его молекулы железо, которое накапливается в легочных макрофагах, клетках иммунной системы. Таким образом запускается мощнейший воспалительный процесс. Так что, возможно, речь идет о химическом пневмоните, а не о вирусном поражении легочной ткани.

Плюс снижение транспорта кислорода: эритроциты не могут его присоединить, как при отравлении угарным газом, например. Когда угарный газ соединяется с гемоглобином, гемоглобин больше не присоединяет кислород. Это то, что сейчас обсуждается. К чему придут, непонятно.

Кроме того, практически нет четких рекомендаций по терапии. Очень много противоречивых версий, дискуссий. Начиная с того, что препараты гидроксихлорохина спасают, и заканчивая тем, что они убивают пациентов. В Украине отсутствуют такие препараты, как ремдесивир. И нет качественных исследований, которые бы позволили понять, есть ли смысл их назначать, действительно ли они снижают смертность.

То есть лекарства от COVID-19 в настоящий момент нет. И профилактики в виде вакцины — тоже. Поэтому коронавирус существенно отличается от других известных ОРВИ.

Грипп лечится озельтамивиром, все это знают. Чем раньше дал, тем больше шансов не заболеть тяжело. И он помогает, это — доказанный факт. Здесь же нет такого лекарства. Русская рулетка. Как судьба сложится.

Какую вирусную нагрузку получил организм, как быстро будет происходить репликация вируса? К сожалению, это невозможно ни предсказать, ни просчитать.

— То есть единого протокола лечения этого заболевания на сегодняшний день нет?

— Есть разные протоколы и рекомендации. Они довольно противоречивы и быстро меняются, потому что очень быстро меняется информация.

У нас есть протокол, 722-й приказ Минздрава. Но как быстро его заменят, сложно сказать. Предыдущие менялись раз в две недели.

— Что касается протекания заболевания, можете описать типичный клинический случай?

— COVID-19 может начинаться, как обычная инфекция. И я таких пациентов уже видел, с диареей.

Он может начинаться, как респираторное заболевание с мучительным сухим кашлем и высокой температурой.

Он может протекать с абсолютно нормальной температурой, убивая пациента развитием тромбоэмболических осложнений. Они даже не подозревают, что болеют COVID-19, и умирают от тромбоэмболии легочной артерии, которая спровоцирована коронавирусом.

COVID-19 может начинаться с нарушения вкуса и обоняния. А может вообще не иметь никаких проявлений, если речь идет об инфицировании и субклиническом протекании заболевания.

Может происходить поражение легких: от нетяжелой пневмонии до тяжелейшего респираторного дистресс-синдрома.

Может возникать острое повреждение почек.

Поэтому нет типичной клинической картины. И поэтому единственный выход — тестирование всех людей, которые обращаются за медицинской помощью. Если речь не идет, например, об очевидных хирургических проблемах.

Если этого не делать, показатели будут лучше, и работа системы здравоохранения будет казаться лучше.

— И что нужно делать в такой ситуации?

— Все решается качественным менеджментом. Если нет возможности существенно влиять на течение болезни, как на грипп, например, то менеджмент решает все.

Высокая доля охвата инфицированных, качественная изоляция в домашних или клинических условиях, возвращение их в жизнь с уверенностью, что они перестали выделять вирус. Это все управление медициной, а не врачебное искусство.

— Какие особенности протекания заболевания у самых маленьких пациентов?

— Дети тоже болеют. Но процент заболевших детей значительно ниже. Ключевое отличие в том, что дети крайне редко болеют тяжело. Если у взрослых каждый пятый будет требовать госпитализации из-за развития пневмонии или более тяжелых состояний, то среди детей, по зарубежным данным, тяжело болеют лишь около 6%. Да и смертность значительно ниже.