«Зубы стучали так сильно, что я боялась их сломать, а потом начались галлюцинации»

COVID-19 бьет внезапно и коварно.

Американский журналист и доктор медицинских наук Джеймс Хэмблин в колонке для The Atlantic рассказал о том, кто переносит COVID-19 тяжелее всего, и как это меняет подход к лечению:

«COVID-19 бьет внезапно. В начале марта писатель Ф. Т. Кола заболела — у нее поднялась температура, и ломило тело. Чтобы перестраховаться, она изолировала себя дома в Сан-Франциско, где жизнь продолжалась как обычно, пока однажды она ощутила подозрительную слабость, загружая посудомоечную машину.

Доктор порекомендовал сдать тест на коронавирус в мобильном пункте Стэнфордского университета. «Я помню, как сидя в машине, смотрела на идущих ко мне врачей в костюмах защиты, прямо как в фильме Заражение. (…) Я чувствовала себя, как биологическое оружие — и я им была». Взяв пробу из носа, ее отправили домой, где она должна была ждать результатов анализа.

Но той ночью ее знобило как никогда: «Зубы стучали так сильно, что я боялась их сломать». Потом начались галлюцинации: «Мне привиделась в руках очень большая ложка, и я почему-то постоянно думала, куда же ее положить».

Скорая забрала ее в больницу, где следующие три дня она провела в отделении интенсивной терапии, прежде чем ее перевели в специально отведенное отделение для больных COVID-19. Порой ей казалось, будто она совсем не болеет, а иногда — что на пороге смерти. Но через две недели ее выписали. И сейчас, когда от коронавируса во всем мире погибли уже около 250 тыс. человек, иногда она испытывает угрызения совести: «Почему именно мои легкие справились? Почему я смогла вернуться домой? Почему со мной теперь все хорошо?»

Во многом COVID-19 — это болезнь неопределённости. Согласно недавнему итальянскому исследованию, у 43% человек нет симптомов. У людей с симптомами болезнь протекает неприятно, но обыденно — повышенная температура, ломота в теле и общее недомогание. Затем больные начинают чувствовать себя чуть лучше. Но дальше многих ждет переломный момент. «Некоторые действительно, словно срываются в пропасть, и мы не знаем, кого это ждет», — рассказал Стивен Томас, глава инфекционного отделения больницы медицинского университета штата Нью-Йорк. Они задыхаются, сердцебиение учащается, сознание не воспринимает реальность, органы отказывают, и им приходится неделями лежать в отделении интенсивной терапии, если вообще удается выжить.

В то же время многие действительно чувствуют себя лучше и в итоге полностью восстанавливаются. Друг Колы — писатель Карен Махаджан заразился почти в то же время, но его случай больше напоминал легкий грипп, продлившийся две недели.

По словам Роберта Мерфи, профессора медицины и директора Центра глобальных инфекционных болезней в Северо-Западном университете (штат Иллинойс): «Люди совсем по-разному справляются с этим вирусом. Это очень необычно. Ни одно из изучаемых нами заболеваний не обладает такой вариативностью».

Эта неопределенность больше связана не с вирусом, а с тем, как организм отвечает на него. Согласно Мерфи, когда доктора встречают такого рода вариативность в степени тяжести заболевания, они знают, что дело не «в вирусе, а в переносчике». С самого начала пандемии по всему миру говорят о том, что чаще от COVID-19 умирают пожилые люди и те, кто страдает от хронических заболеваний. Но мы далеки от понимания полной картины — мы не знаем, кто именно рискует жизнью. Понимание того, как и почему некоторые люди так сильно болеют, в то время как другие почти ничего не замечают, станет ключом к эффективному лечению.

Пока вся надежда на препараты, с помощью которых пытаются замедлить репликацию вируса — например, находящиеся на этапе клинического тестирования — ремдесивир, ивермектин и гидроксихлорохин. Но, как и в случае с гриппом и другими вирусными заболеваниями, противовирусное лечение, как правило, эффективно лишь на ранних этапах. После того как вирус уже распространился по телу, человек рискует умереть от деятельности собственной иммунной системы. Иммунный ответ нельзя полностью контролировать, но его можно регулировать и улучшать.

Один из частых симптомов COVID-19 — потеря обоняния и вкуса. «Пицца на вкус напоминала картон», — поделился своими впечатлениями Махаджан. Обычная простуда тоже поражает носоглотку, меняя восприятие вкуса. Но у больных коронавирусом эти чувства почти полностью исчезают, если даже нет других симптомов.

Отоларинголог из Нью-Йорка Джонатан Авив рассказал о наплыве молодых пациентов с жалобами на внезапную потерю вкуса. Ему сложно объяснить им, что происходит: «В случае безобидного сценария, вызванный инфекцией воспалительный процесс временно нарушает функцию обонятельного нерва. Но есть и более пугающий вариант — вирус атакует нерв». Вирусы, атакующие нервы, могут вызывать длительное нарушение их работы и способны влиять на нервную систему. Уже есть свидетельства, что коронавирус может ускорять воспалительные процессы в мозге, ведущие к необратимым повреждениям.

Хотя SARS-CoV-2 не поражает головной и спинной мозг напрямую, его предшественник SARS-CoV был на это способен. Если новый вирус щадит нервные клетки, тогда они окажутся в меньшинстве. Прикрепляясь к клеткам, коронавирус цепляется крючками, прорывается внутрь и начинает размножаться. Особенно успешно ему это удается в клетках носоглотки и легких, но известно, что это может происходить в печени, кишечнике и сердце. Вирус способен неделями незаметно распространяться по организму, захватывая клетки, но избегая при этом иммунного ответа. Телу может понадобиться неделя или две, чтобы осознать степень поражения. И реакция вовсе не будет спокойной и соразмерной. Иммунная система становится гиперактивной, организм трубит тревогу, чтобы мобилизовать защитные механизмы. Именно в этот момент людям становится внезапно плохо. (…)

Такое быстрое ухудшение, возникающее обычно на поздних стадиях инфекционного заболевания — это, возможно, результат внезапной перегрузки иммунной системы. (…)

Многие пациенты оказываются в больнице уже в практически критическом состоянии, когда анализ крови показывает высокий уровень воспалительных маркеров. Похоже, спрогнозировать судьбу больного помогает фрагмент белка, известный как D-димер. Доктора в китайском городе Ухань обнаружили, что четырехкратное повышение концентрации D-димера — это серьезный фактор смертности. В недавней статье они предположили, что этот тест может быть «полезным ранним маркером», позволяющим выявить тех, кто находится на пороге опасной фазы.

Этот маркер (и другие) зачастую сигнализирует о чрезвычайно опасном процессе иммунной системы, известном как цитокинический шторм, объясняет Рэнди Крон — глава отделения ревматологии больницы Children’s of Alabama в городе Бирмингем (штат Алабама). Цитокин — это короткоживущая молекула, активизирующая воспаление, призванное сдержать и уничтожить вирус. Во время цитокинового шторма иммунная система наводняет тело этими молекулами, таким образом включая пожарную сигнализацию, которая продолжает сигналить даже когда пожарные и врачи скорой помощи уже на месте.

С этого момента врачи перестают надеяться на то, что иммунная система человека способна бороться с вирусом, и пытаются смягчить иммунный ответ, чтобы он не убил человека или не нанес необратимый вред органам. (…) Но лечение любой инфекции с помощью подавления иммунной системы — это очень предательский процесс. Ослаблять борьбу с вирусом, который способен напрямую уничтожать наши клетки — это вовсе не идеальное решение. Нужно найти баланс, чтобы не позволять бушевать ни цитокиновому шторму, ни инфекции.

Крон и другие ученые считают, что этот баланс возможен. Цитокиновый шторм не уникальная особенность COVID-19. Таким же образом тело может реагировать и на другие вирусы, например, денге и Эболу, а также грипп и другие коронавирусы. Этот процесс угрожает жизни и его сложно лечить, но это не значит, что его нельзя смягчить. (…)

Один из многообещающих подходов — это блокирование самих цитокинов — когда они уже выделились в кровоток. В особенности одного типа цитокина, известного как интерлейкин 6 (IL-6), уровень которого поднимается на пике дыхательной недостаточности. (…)

Если ингибиторы интерлейкина будут играть важную роль в лечении тяжелобольных, нам не хватит этих препаратов. Они — например, тоцилизумаб — подпадают под категорию биопрепаратов. Их используют в редких случаях, и они очень дорогие, например, людям с нарушениями иммунной системы такое лечение обходится в около $18 тыс. в год. Поэтому Крон считает: «Нам придется полагаться на кортикостероиды, потому что они у нас есть».

Но это спорное мнение. Кортикостероиды можно использовать как стоп-кран нашей иммунной системы. Но это значит и то, что у них будет больше побочных действий, чем у препаратов, которые действуют на конкретные цитокины. Как правило, пациенты, которых лечат кортикостероидами, рискуют заразиться другой опасной инфекцией. К тому же данные об использовании кортикостероидов для лечения COVID-19 в Китае показали смешанные результаты. Но все же некоторым врачам сейчас удается с их помощью эффективно лечить. (…) Например, они возможно помогли 61-летней пациентке из Нью-Джерси — после трех дней на кортикостероидах ее перевели из отделения интенсивной терапии — вовсе без интубации.

Подбор метода модулирования иммунного ответа — препарата, дозировки и сроков — в идеале должен основываться на тщательном наблюдении за пациентом до того, как он будет в критическом состоянии. За людьми, у которых может возникнуть цитокинический шторм, нужно осуществлять наблюдение в течение всей болезни и начинать принимать препараты при первом проявлении симптомов. Для этого нужно обнаружить маркеры в крови пациента, прежде чем процесс вызовет галлюцинации — а значит до того, как упадет уровень кислорода в крови. (…)

При обычных обстоятельствах в США (и других промышленно развитых странах) в больницу стараются везти пораньше. Но сейчас, чтобы избежать катастрофического давления на уже перегруженную систему здравоохранения людей просят не обращаться в больницу, пока им не становится трудно дышать. Когда же пациенты в критическом состоянии попадают в пункт скорой помощи с остановкой дыхания — медработники оказываются в сложной ситуации. Учитывая эти обстоятельства, поддерживать общее здоровье и состояние иммунной системы становится по-настоящему важно. (…)

Вариативность иммунного ответа у людей зависит не только от возраста или хронических болезней. Состояние нашей иммунной системы зависит от того, где мы выросли и от того, что нас окружает ежедневно. Эту основу закладывает генетика и наши взаимодействие с окружающим миром на ранних этапах жизни — от еды, которую мы едим, до воздуха, которым мы дышим. Иммунный ответ зависит от дохода, жилищных условий, работы и доступа к медицинским услугам.

Иногда коронавирус тяжелее всего будут переносить неожиданные люди, но в большинстве случаев неожиданностей не будет. Это будут те же, кто тяжело болеет в других случаях. Цитокины (вроде IL-6) могут подняться всего из-за одной ночи плохого сна. Но тяжелее всех болезнь переносят те, кто не может уйти на больничный. Или те, у кого нет комфортного и тихого дома, а также те, кто не может хорошо питаться и дышать чистым воздухом.

Мы еще многого не знаем об отдельных цитокинах и их влиянии на ход болезни. Но вероятность заболевания в целом не так уж и загадочна. Зачастую это вопрос того, с чем общество привыкло мириться (…) В Америке пустуют гостиницы, пока люди спят на парковках. Уничтожаются продукты, когда люди голодают. Люди страдают из-за стресса, вызванного финансовой катастрофой, пока корпорациям оказывают помощь. К коронавирусу не уязвимы отдельные группы населения, а мы в целом уязвимы как общество. У нас слабая иммунная система».