Израильский врач: Смертность от коронавируса в 60 раз больше, чем от гриппа

Уроки эпидемии.

В интервью изданию "Гордон" специалисты Первого медицинского центра Тель-Авива рассказали об уроках эпидемии коронавируса, результатах карантина и последствиях, с которыми столкнутся люди после отмены ограничительных мер.

Иегуда Леви, главный врач отделения интенсивной кардиотерапии

– У нас многие до сих пор не верят, что коронавирус – это серьезно. Российские медики вовсе заявили, что он не страшнее гриппа. Вы видели вирус в действии, что можете ответить?

– Такие сюрреалистические заявления ничего не стоят. От гриппа смертность – 0,1–0,2%. От коронавируса на данном этапе – 6,7–6,8%. То есть в 60 раз больше. Элементарная математика. Уже поняли, что это не грипп?

Я, как работающий в интенсивной терапии кардиолог, видел много больных с коронавирусом. 4–5% всех заболевших сталкиваются с фатальными проблемами из-за коронавируса. И в этой категории тяжелых пациентов смертность достигает 70–75%, – огромные цифры для медицины. Так что однозначно это не обычный вирус.

– Вы видели осложнения от других вирусных инфекций. Если сравнить их с коронавирусной, что принципиально разного?

– Самые серьезные процессы в организме у больных с поражением легочной системы. Это необратимые изменения, когда легочная ткань трансформируется в соединительную. Люди не способны дышать самостоятельно. Их нужно подключать к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и довольно долго держать на аппарате. Пациенты с коронавирусом на ИВЛ находятся минимум две-три недели, в то время как при других диагнозах – два-три дня, максимум неделю. И это самый проблематичный момент.

Ранее мы не сталкивались с необходимостью такого длительного пребывания пациентов на искусственной вентиляции. Именно этот момент стопорит медицинскую систему, не дает возможности передохнуть, увеличивает расход ресурсов. Пациенты долго занимают и аппарат, и место, а потом долго лечатся в реабилитационных центрах. Это приводит к заполнению медцентров. Все остаются у разбитого корыта: нет мест, много больных, которых некуда деть, нет аппаратов. И что происходило в Италии? Приняли закон, чтобы пациенты старше 60 лет не получали лечение на ИВЛ и умирали. Катастрофа для ХХІ века. Но это реалии жизни.

Вторая особенность – большая вероятность образования тромбов, что приводит к катастрофическим последствиям и смертельным исходам.

Третий момент, специфический для этой инфекции, – агрессивная форма миокардита – воспаление мышцы сердца, которое приводит к смерти.

То есть этот вирус дает о себе знать во многих аспектах медицины, поэтому игнорировать его несерьезно.

Сам по себе коронавирус не провоцирует инфаркт или инсульт. Но может повлиять на статистику, если неправильно вести учет. Больной умер от эмболии, но триггер был коронавирус. В Израиле записывается, что умер от коронавируса. А в других странах высокая вероятность того, что пациента запишут в умершие от эмболии.

– Можно ли надеяться, что в будущем мы сможем избежать повторения таких сценариев?

– Можно минимизировать потери и принять меры для уменьшения распространения. Но избежать – нет. Это нереалистичный сценарий. Вторая волна, скорее всего, будет, и вирус снова может распространяться быстрее.

– Среди ваших пациентов много известных людей, политиков, бизнесменов, в том числе из Украины. Учитывая, что они не имели возможности физически обратиться к вам за помощью, как они вели себя во время карантина?

– Впервые в истории деньги ничего не могли решить – никто не мог въехать в Израиль, даже если очень хотел. Но никто не рвал на себе волосы, истерики и паники не было. Их нужно было успокоить и проинформировать, что я и делал.

Евгений Кацман, инфекционист, старший врач инфекционного отделения

– Мы видим, что еще месяц назад во многих странах были критические уровни распространения коронавируса и смертности. Сегодня практически во всех государствах, которые ввели ограничительные меры, ситуация стабилизируется. Куда уходит вирус?

– Никуда не уходит. Он будет циркулировать и дальше. Но благодаря изоляции количество контактов снизилось и вместе с ним – передача вируса от человека к человеку.

Эпидемиологически это можно объяснить на примере идеального мира: если всех больных взять под стражу на месяц, а все вокруг продезинфицировать, то в таком идеальном мире завтра не будет ни одного заболевшего. Просто потому, что от больных никто не заразится (они изолированы), а другого источника инфекции нет. В реальности такое невозможно. Но чем ближе к этому идеалу, тем ниже скорость передачи вируса. Именно этим объясняется эффективность карантина.

Израиль – маленькая страна. Карантин у нас оказался довольно действенным. Полиция строго контролировала соблюдение изоляции. Был случай, когда больной нарушил карантин, сел в автобус и поехал из Иерусалима в Тель-Авив. Его отследили по электронному устройству, автобус на полпути остановили, всех пассажиров высадили, нарушителя взяли под конвой и с большим штрафом отправили на изоляцию. И это способствовало тому, что эпидемия не приняла такие масштабы, как в Европе.

Меры принимались самые разные, даже такие, которые изначально мне показались драконовскими, а потом оказались оправданными. Смертность низкая у нас в связи с тем, что мы готовились к гораздо худшему сценарию. И тем больным, которых надо было и можно было спасти, мы дали им максимальный шанс – неделями держали их на ИВЛ. В Европе, США эти возможности были ограничены.

– И к какому сценарию вы теперь готовитесь?

– Все опасаются зимы, потому что при холодной температуре на различных поверхностях (кнопки лифтов, ручки автобусов и так далее) вирус живет дольше. И количество случаев заражения от каждого больного в два раза больше, чем летом.

Особенность следующей зимы в том, что коронавирус будет циркулировать параллельно с гриппом. Они не мешают друг другу, не вытесняют друг друга. Поэтому последствия могут быть гораздо хуже, чем сейчас. В сезон больницы заполняют пациенты с осложнениями гриппа, которых у нас обычно много, и параллельно с ними будут поступать пациенты с коронавирусом.

Надо сказать, что всему миру в этом году немного повезло, потому что коронавирус пришел, когда сезон гриппа закончился. Если бы коронавирус пришел раньше, картина была бы более тяжелой.

Вирус циркулирует в популяции. Одна из главных проблем – наличие носителей коронавируса без симптомов. А они могут быть заразны. Точно не понятно, какой процент таких носителей. Недавно в Израиле началось обследование людей на антитела к вирусу, чтобы понять, какой процент населения переболел и каков процент асимптоматических носителей. Проверят 100 тысяч израильтян. Полагаю, исследование покажет 10–20% населения с иммунитетом.

– А как тогда быть с выдачей иммунного паспорта, который хотят ввести во многих странах, чтобы у людей появилась возможность путешествовать?

– Иммунный паспорт – бесполезная идея. Надеюсь, нас не будут чипировать, как собак. На прививку и книжечку согласен. И, конечно, прививка нужна и мы все надеемся на ее скорое появление.

Однако мы знаем, что не у всех переболевших вырабатывается иммунитет. И еще не понимаем, что это означает. Мы еще не знаем, есть ли иммунитет у носителей. Не исключено, что они могут заразиться снова.

Вообще, наличие антител не обязательно определяет иммунитет. Человек, имеющий антитела, может снова заболеть. И наоборот – у человека может не быть антител, а заболеть он не может. Мы еще многого не знаем. Это очень хитрый вирус. Время покажет.

Сейчас ведется погоня за прививкой. Есть исторический опыт, когда в 1970–1980 годах появился новый штамм гриппа в США, решили срочно делать прививку. За три-четыре месяца разработали и начали кампанию, а потом выяснили, что эффекта от прививки нет, а она еще и вредит. Был большой скандал. Так что не все, что быстро – это хорошо. Спешка при разработке вакцины неуместна. А при этой болезни особенно.

Ведутся исследования разных препаратов для лечения. Но пока никто не показал их реальную значимую эффективность. Исследование ремдесивира преждевременно закончилось. Когда так внезапно замолкают – плохой знак. Энтони Фаучи, советник Трампа, выступил и сказал, что это все равно хорошее лекарство, потому что оно снижает продолжительность госпитализации с 15 до 11 дней. Но меня это не убеждает.

Последние два месяца для нас были сумасшедшими. Не только потому, что было много пациентов. Нам ежедневно поступало 10–20 предложений: вот новое лекарство, давайте спасем от коронавируса всех. Сейчас напряжение снизилось, стало меньше больных и появилась возможность осознать, что происходило. И я скажу, что эти два месяца изменили понятия обо всем.

Михаил Красноштейн, психиатр, заведующий департаментом нейромодуляции

– Карантин в большинстве стран заканчивается. Израиль уже вышел из режима ограничений, Украина снимает их постепенно. На ваш взгляд, когда общество получило психологический удар – в самом начале пандемии или сейчас, когда пришло осознание, что жизнь уже не будет такой, как раньше?

– Переходные моменты всегда тяжелые. Сначала была неизвестность, и многие люди испытывали тревогу в крайних выражениях. Постепенно стало понятно, что происходит, что делать для защиты, и к карантину привыкли. Некоторые даже начали находить в этом удовольствие.

Какая-то часть людей почувствовала себя лучше. Во-первых, потому что уменьшилось напряжение со стороны внешнего мира. Наша сумасшедшая жизнь отступила, не надо куда-то бежать, что-то делать. То есть произошла легитимация, когда ты не чувствуешь себя виноватым, если у тебя что-то не получается. Во-вторых, когда весь мир в тревоге, люди, которые раньше испытывали тревогу, почувствовали себя нормальными.

Поэтому сначала мы увидели спад обращений. Потом люди стали чувствовать себя запертыми, появились конфликты в семье. Карантин обострил все проблемы. Если у людей нормально складывались отношения, они нашли способы совместного выживания. А в семьях, где было напряжение, проблемы усугубились. Пока нет четких данных, но организации, которые занимаются вопросами насилия в семье, отметили увеличение обращений. Произошел подъем сексуального насилия, в том числе и в отношении детей.

Ситуация выхода из карантина более тяжелая. Надо что-то делать, а это сложно. И к нам за помощью начали приходить люди, которые мобилизовались на преодоление кризиса, а теперь, когда нужно заново отстраивать жизнь и бизнес, остались без сил. Они оглядываются вокруг, видят разрушения, оценивают объем потерь, работы, которая нужна для восстановления, и им становится очень тяжело. Это первые ласточки.

– А чего, по-вашему, в перспективе стоит опасаться?

– Когда все в закрытых помещениях думают, что приготовить на ужин, – и бедные, и богатые в примерно равном положении. Но теперь, когда нужно торопиться, что-то делать, и не у всех это получится, социальное расслоение станет более выраженным. Данная стрессовая ситуация может иметь разные последствия с точки зрения ментального здоровья. По самым тяжелым прогнозам предполагается всплеск самоубийств из-за напряжения, связанного с потерями и нестабильностью.

Видимо, пожилые люди пострадают особенно. В перспективе – вторая волна заболевания, снова всем придется перестраиваться. А у людей в возрасте снижены адаптационные способности. И если раньше пожилые были группой риска по смертности от коронавируса, то впоследствии они станут группой риска душевных расстройств и самоубийств.

Считается, что будет всплеск самоубийств и среди медицинского персонала. Пока идет борьба, они мобилизовались и бросились в бой с инфекцией. Но они выгорают, и когда эпидемия отступит, могут проявиться психологические проблемы и расстройства.

Ежегодно в мире примерно 8 млн человек кончают жизнь самоубийством, в Израиле – примерно 400 человек. Мы знаем, что Украина в числе стран с наиболее высоким уровнем самоубийств. Поэтому особенно нужно обратить внимание на этот фактор риска.

И еще. Зная ситуацию в СНГ, где в сложные времена население обращалось к алкоголю, можно сделать прогноз, что также увеличится число людей с зависимостью. На территории СНГ алкоголь – универсальное средство от всех невзгод. Когда привычные средства для психологического регулирования – спорт, общение, хобби, прогулки, путешествия – были принесены в жертву безопасности, люди постепенно втянулись, что и станет проблемой ближайшего будущего.

Люди, которые пострадали от пандемии и еще пострадают, пока не понимают, что с ними происходит. Они не обращаются к психологам и психиатрам, и даже не представляют, что такая опция существует. Многие до сих пор уверены, что если у них проблемы "с нервами", надо идти к невропатологу. А разница большая. Невропатологи занимаются органическими нарушениями (проблемами, связанными со структурой нервной системы, периферической или центральной), а мы – нарушениями функции центральной нервной системы – депрессия, тревога, проблемы адаптации, психотические состояния, панические расстройства.

Мне часто приходится слышать от русскоязычных пациентов фразу "у меня нервы не в порядке". Но это же бабушкино выражение. А потом, идти к невропатологу – считается нормальным и даже престижным. Но у невропатологов нет тех средств и набора инструментов, которые есть у нас для диагностики и лечения.

– Чем в Израиле поддерживают людей с психологическими расстройствами?

– У нас в любой клинике, где занимаются душевным состоянием, есть психиатр, психолог и социальный работник. Нужно задействовать четыре направления для эффективной помощи человеку в разных пропорциях, в зависимости от того, какая сфера больше всего пострадала. У нас психиатрическая помощь строится на четырех столпах. Это биологическое лечение с использованием медикаментов, воздействием электрических и магнитных полей на структуры мозга. Затем разговорная терапия, направленная на улучшение адаптивных способностей человека, выработку поведения и мышления, которые позволяют лучше переносить вызовы нашего быстро меняющегося мира и себя в этом мире. Социальная сфера – это якоря, которыми мы держимся за окружающий нас мир – работа, семья, и масса маленьких якорей – распорядок дня, хобби, друзья, отпуск – все, что создает стабильность. И эта сфера сейчас в результате пандемии пострадала больше всего. Люди стали более уязвимы перед внешним влиянием, а способности восстановления уменьшились. И, наконец, физическое (соматическое) направление – физическая нагрузка и лечение физических проблем, которые вызваны душевным состоянием.

– Израиль уже вышел из карантина, все работают, ездит общественный транспорт и теперь вы готовитесь открывать небо. Но именно самолетами во все страны развезли людей с коронавирусом. Как у вас собираются обеспечивать безопасность поездок?

– Через неделю ряд авиакомпаний планируют начать перевозки. Как это будет происходить, определит министерство здравоохранения. Идут консультации, совещания. Поэтому конкретной объективной информации о том, как это будет происходить, еще нет. На сегодня мы знаем точно, что цены на перелеты значительно вырастут, потому что из-за соблюдения социальной дистанции количество пассажирских мест уменьшится. Нам пока неизвестно, как будут пускать в самолет, будут ли делать анализы, будут ли напитки и еда в салоне и так далее. Все очень непросто.

Исследование путей доставки коронавируса в Израиль показали, что 70% всех зараженных людей прибыли из США, 8% – из Бельгии, 6% – из Франции, 5% – из Великобритании, 3% – Испании, 2% – Италии и Австралии, 2% – из Филиппин и России вместе. У нас не было завоза инфекции из азиатского региона вообще – ни из Китая, ни Южной Кореи, ни Сингапура, ни Японии. Это научные данные, полученные в ходе исследования, которое провели Тель-Авивский университет и Институт микробиологии Первого медицинского центра Тель-Авива. Возникает вопрос, почему мы сразу закрыли авиасообщение с Китаем, а с Америкой – нет? Это исключительно политическое решение.

Расследование показало, что первый пациент с коронавирусом в Израиле появился в конце января. В микробиологии есть такое понятие супер-спредорс – это люди, которые быстро заражают окружающих, потому что пренебрегают методами профилактики. Так вот установлено такое соотношение: 5% инфицированных супер-спредорс, которые не придерживаются никаких мер безопасности, заражают 85% людей.

– А как обстоят дела с общественным транспортом?

– Выяснилось, что там тяжело контролировать соблюдение мер безопасности и значительная доля ответственности ложится на самих пассажиров.

Основная защита – социальная дистанция и, конечно, прививка. Дистанция это хорошо, но человек же держится за поручень, касается дверной ручки, поэтому нужно подумать о собственной защите, хотя бы носить с собой антисептик и пользоваться им. Что касается масок. На днях в Израиле была рекордная температура 42 градуса. И на время жары разрешили снять маски. Люди просто задыхались.

– Что слышно о разработке вакцины?

– Уже есть первые результаты: в исследовании на насекомых применение вакцины было эффективным. Но раньше чем через год прививка все равно не появится. Сертифицировать любой препарат в мире занимает пять лет минимум.

– Тогда логичный вопрос: в следующий сезон мы войдем без вакцины и нам конец?

– Не до такой степени, ведь уже есть опыт и понимание, как контролировать процесс распространения инфекции, как помогать пациентам, как защищать врачей. Поэтому мы не безоружны перед вирусом.

– В отпуск в этом году имеет смысл собираться?

– Это вопрос финансовый в первую очередь. Еще не все оправились от кризиса, не все начали работать – в Израиле достаточно высокая безработица, поэтому позволить себе отпуск в этом году смогут далеко не все. И, конечно же, при путешествиях сохраняется риск заражения. Как сказал Уинстон Черчилль, "Это даже не начало конца. Но это, возможно, конец начала". Много еще загадочного вокруг коронавируса и много вопросов без ответов.